Pефopма системи охорони здоров'я: оцінка лікаpів, МОЗ, експертів та профільного комітету

Цього року стартує перший етап медичної реформи. Серед першочергових змін, над якими працює міністерство охорони здоров’я сьогодні, — зміна фінансування, розуміння поняття «медична послуга», встановлення чітких ролей лікаря і пацієнта та їхня взаємодія на основі протоколів лікування.

Що не влаштовує сімейних лікарів у чинній системі охорони здоров’я, які зміни необхідні для пацієнтів вже сьогодні, чи мають у МОЗ протоколи лікування пацієнтів — обговорювали із заступником Міністра охорони здоров’я України Павлом Ковтонюком, головою профільного комітету ВР України Ольгою Богомолець, експертом Pеанімаційного Пакету Pеформ із медичної реформи Олександром Ябчанкою і сімейними лікарями Юрієм Зінчуком та Євгенієм Гончарем. Громадське зібрало для вас основні тези.

1. Реформа медицини в Україні назріла давно, і перший тому доказ — те, в яких умовах сьогодні працюють українські лікарі.

Євген Гончар, сімейний лікар: «Є мінімальна заробітна платня – близько 3000 гривень для лікаря, який закінчив інтернатуру і прийшов працювати в приміщення, яке нічим не обладнано. Ліків безкоштовних в принципі нема. Потрібно покращити матеріальне забезпечення, бо лікар вимушений або жебракувати, або дивитись у гаманець пацієнта».

Юрій Зінчук, сімейний лікар: «Я працював 25 років у сільській місцевості у Донецькій області сімейним лікарем, а у зв’язку з військовими діями переїхав до Києва. Вважаю, що реформа назріла і вона потрібна, але для неї необхідні дуже великі гроші. Сьогодні я, сімейний лікар, стою фактично на передовій з пацієнтами і хочу знати, що це за реформа, як вона працюватиме, адже ми не знаємо як все працюватиме далі».

Павло Ковтонюк, заступник міністра: «Основний ризик – це, коли нічого не зміниться. Україна за 25 років нічого не зробила у медичній реформі тому, що ми діємо під гаслом, яке колись сказав Окуджава: «Все хотят чтобы что-нибудь произошло, но все бояться как-бы чего-нибудь не случилось». Зміниться — дуже проста річ. Скільки пацієнтів, — стільки й грошей. Нема пацієнтів — немає грошей. Є пацієнти – є гроші. Таким чином, у нас гроші в системі охорони здоров'я розподіляє хто? Пацієнти».

Заступник міністра охорони здоров’я України Павло Ковтонюк Фото: Громадське

2. За задумом МОЗ, українці мають, обравши свого сімейного лікаря, підписати з ним угоду. Міністерство закликає пацієнтів зробити це вже протягом березня — травня 2017-го, аби фінансування відповідного лікаря було прописане вже влітку.

Юрій Зінчук, сімейний лікар: «На що я розраховую, як лікар з 32-річним досвідом роботи: що більше лікар працюватиме, то більше він зароблятиме. Кожна послуга має бути порахована. Назріла революційна ситуація, коли лікарі більше не хочуть працювати по-старому, а влада не може забезпечити по-новому».

Євген Гончар, сімейний лікар: «Якщо ми зараз кажемо за все плати, то давайте щоб кожен отримав те, чого вартий. Реформа буде успішною, якщо будуть задоволені і пацієнти і лікарі».

Ольга Богомолець, голова профільного комітету ВP: «Ризики в тому, що на сьогодні пацієнтів, які потребують лікаря значно більше, ніж наявних лікарів, тому лікарі будуть мати можливість вибрати собі найкращих пацієнтів, які будуть найменше їх турбувати».

Павло Ковтонюк, заступник міністра: «Я думаю, якщо в Польщі, Естонії, Литві, Латвії лікарі уклали договори, то й в Україні укладуть. Є потреба в 30 000 лікарів первинної ланки медичної допомоги, а у нас – менш як 20 000 сімейних лікарів, хоча на первинній ланці є також дільничі терапевти, педіатри. Ми починаємо нашу реформу з тієї позиції, що всі ці лікарі можуть бути лікарями первинної допомоги. У нас є нестача фахових лікарів. Реформа зробить так, що фаховий лікар з’явиться на первинній ланці. На сьогодні, на жаль, первинна ланка медичної допомоги – це залишковий принцип. Туди ніхто не хоче йти. Мені здається, що в наслідок справедливої оплати зокрема, туди лікарі підуть».

Сімейний лікар Євген Гончар Фото: Громадське

3. За медичні послуги на «первинці» МОЗ готове платити лікареві 210 гривень на рік на одного дорослого. Відповідно, що більше угод з пацієнтами укладе лікар, то більше він зароблятиме. Оптимальне навантаження – не більше 2 тисячі пацієнтів на одного лікаря.

Павло Ковтонюк, заступник міністра: «У нашому міністерстві моя відповідальність – це пацієнт. Pеформа повинна проводитись в інтересах, у першу чергу, пацієнта, а потім — лікаря. І мені би хотілося мати власного сімейного лікаря, а його в мене нема. Це моя маленька мета в реформі. Ми хочемо в цьому році для первинної медичної допомоги зробити систему фінансування, щоб у лікаря первинки було таке матеріальне забезпечення, щоб йому хотілося працювати, щоб він хотів бачити пацієнта».

Ольга Богомолець, голова профільного комітету ВP: «У комітеті категорично не розділяють запропоновані міністерством реформи. Сьогодні в МОЗ немає затверджених стандартів лікування, протоколів, немає моделі розрахунку собівартості та розуміння, що за ці 210 грн може зробити сімейний лікар. Для того, щоб порахувати чесну цифру потрібно мати стандарти лікування та ціни, за які держава це буде купувати, тобто референті ціни. Також потрібна модель розрахунку».

Павло Ковтонюк, заступник міністра: «Розрахунки робили з держбюджету, ухваленого парламентом. Міністерство не виділяє кошти, а отримує. Наша команда прийшла вже під кінець бюджетного процесу і ми намагалися, зробити так, аби якомога більше коштів пріоритизувалися на первинну медичну допомогу.

Безперечно, в системі, яку ми будуємо, принцип – це чіткі зобов’язання сторін. Що гарантує держава лікарю, що гарантує пацієнт, що гарантує держава пацієнту? Трикутник: держава-лікар-пацієнт. Всі ці зобов’язання повинні бути зафіксованими.

Ми розробили документ, який називається «порядок надання первинної медичної допомоги». Суть полягає в тому, що це основні послуги, які має надавати сімейний лікар, де б він не працював. Ми починаємо з того, що зможе дозволити собі заклад, який має надавати первинну медичну допомогу по всій країні, є і переліки медичних станів, досліджень, скринінгових процедур, які розроблялися лікарями».

Олександр Ябчанка, експерт PПP: «Ми маємо загальний бюджет системи охорони здоров’я, але ми абсолютно не розуміємо, скільки за цей загальний бюджет ми отримаємо послуг. Взагалі такого поняття «медична послуга» нема. Потрібно починати з перевірених даних про стан здоров’я громадян. Аби в нас бодай з’явилась якась перевірена статистика, має бути єдиний електронний реєстр пацієнтів. А хто, як не первинна ланка зможе цей єдиний електронний реєстр просто заповнити?».

Голова парламентського комітету з питань охорони здоров'я  Ольга Богомолець Фото: Громадське

4. Критики підходу МОЗ до реформування вказують на те, що нехтується правом пацієнта на виклик лікаря додому.

Ольга Богомолець, голова профільного комітету ВP: «Якщо в один момент буде змінена тільки модель фінансування, ті люди, які мали можливість зателефонувати в поліклініку і викликати лікаря додому, не будуть мати такої можливості. Лікарю для того, щоб фізично побачити 2000 людей і з ними підписати договір потрібно 3 — 4 місяці. Він буде приймати самостійне рішення, чи йому йти, чи не йти, а маючи бажання заробити більше грошей, сидячи в себе в амбулаторії, він безперечно буде вирішувати на користь собі, а не на користь пацієнту».

Юрій Зінчук, сімейний лікар: «За кордоном нема викликів додому. Там є виклики в окремих випадках, якщо людина не може самостійно дістатися до лікаря, але вони дуже дороговартісні. Якщо виклики додому будуть оплачуватися державою, я зайця у полі заганяю, мені буде вигідно, якщо я за виклик отримаю 50 — 100 грн, буду з ліхтариком вночі ходити тому, що це мій додатковий заробіток, розумієте? Ось тут йде переплетення інтересів пацієнта і лікаря. Що більше лікар буде заробляти, то більше він буде зацікавлений у роботі і віддача буде більшою. З’являється мотивація і конкуренція за кожного пацієнта».

Євген Гончар, сімейний лікар: «Багато лікарів за такі гроші будуть працювати. На жаль, потрібно зрозуміти, що спочатку – гроші, а потім – хороші лікарі».

Павло Ковтонюк, заступник міністра: «У розділі 3, в пункті 2 порядку надання медичної допомоги урегульовано питання викликів додому. Це питання було одним з найбільш дискусійних під час наших обговорень цього документу. Лікарі мали дуже жорстку позицію. Вони справді знають європейську практику про те,  що там немає викликів додому. Це правда, але є культура викликів додому в Україні, тому ми внормували це питання таким чином, що виклик додому передбачений, і він оплачується державою.

Однак лікар несе відповідальність за рішення, коли йти додому, а коли — ні. Ми не повинні забувати, про фінансовий механізм. Тобто, якщо лікар пацієнта погано обслуговує, пацієнт відмовляється від лікаря, тобто, лікар стає зацікавленим у тому, аби пацієнта належним чином обслуговувати».

Сімейний лікар Юрій Зінчук Фото: Громадське

5. Сімейний лікар може лишатися в поліклініці, а може займатися індивідуальною діяльністю, оформившись як ФОП.

Павло Ковтонюк, заступник міністра: «Ми зібрали досвід лікарів, всі зауваження, документи. Ми це все віддали в Міністерство економічного розвитку і торгівлі в Офіс дерегуляції з завданням спростити реєстрацію ФОП (фізична особа підприємець — ред.) і лікаря. Конкуренція повинна бути не тільки в лікарів за пацієнта, але й пацієнтів за лікаря. І якщо лікар працює в поліклініці, він може там залишатись працювати, ми його не будемо змушувати відкривати ФОП. Але керівник поліклініки повинен знати, що в нього буде повна свобода встановлювати лікареві рівень зарплати (з 210 грн за одного пацієнта на рік лікарня відраховуватиме  гроші на утримання кабінету в поліклініці, платню медсестрі тощо — ред.). Окрім цього, лікар повинен знати, що якщо це не буде справедливо, йому дуже легко піти звідти».

Євген Гончар, сімейний лікар: «У будь-якому випадку, яка б не була ліберальна реформа, більшість лікарів в принципі залишиться працювати в лікарнях, поліклініках. І, на жаль, менеджмент цих закладів охорони здоров’я поліклініки лікарень, дуже низький».

Олександр Ябчанка, експерт PПP: «З’явиться конкуренція за пацієнта. Що більше в тебе пацієнтів, то більше коштів отримує той заклад, де ти працюєш, або ти, якщо ти — ФОП. Тобто, ти конкуруєш за пацієнта, а за тебе конкурує лікарня, якій ти приносиш кошти. А у нас зараз лікарі конкурують за місце роботи».

Ольга Богомолець, голова профільного комітету ВP: «Щоб лікарі могли отримати ліцензію і відкрити ФОП, існують оці закони про лікарське самоврядування, які дають ліцензію на місце, яке ви маєте орендувати… Я запрошую вас 22 березня долучитися до парламентських слухань, які присвячені повністю реформі медичної освіти, де буде презентована концепція реформи вищої медичної освіти, спеціалізованої освіти, середньої професійної освіти і будуть напрацьовані всі необхідні зміни до документів, які міністерство профільне потім має виконувати. Ці слухання парламентські є вищим органом і проводяться вони разом з МОЗ»

Експерт групи Реанімаційного пакету реформ (РПР) з реформи системи охорони здоров`я Олександр Ябчанка Фото: Громадське

6. Протоколи лікування та базовий перелік послуг, який дасть змогу вирахувати, чи вистачить грошей, якщо механізм фінансування зміниться.

Юрій Зінчук, сімейний лікар: «Кожного разу міністр приходить і ми без кінця щось переписуємо і переводимо. Що стосується клінічних протоколів, то вони дуже об’ємні – 70-80 сторінок. Так, вони повинні бути, але вони мають бути у скороченому вигляді для лікарів. Якщо я сьогодні за півтори години прийняв 36 пацієнтів, то коли мені дивитися в той протокол? Так, реформа необхідна, але її потрібно якось комплексно вирішувати».

Євген Гончар, сімейний лікар: «Українські протоколи обтяжливі. У них справді дуже мало інформації, необхідної для роботи. Бо, якщо відкриваєш будь-який закордонний протокол англійською мовою, то я дивуюсь, як вони в 5 сторінок можуть вмістити комплексну проблему. Вони можуть, а нам от треба 160 сторінок».

Ольга Богомолець, голова профільного комітету ВP: «Протокол мав би захистити лікаря і пацієнта. Але є й інший аспект. Протокол – це стандарт для економічного розрахунку. З одного боку він демонструє і показує лікарю, що йому потрібно робити, з іншого боку – державні установи МОЗ, що розпоряджаються коштами людей, які сплатили свої податки. Міністерство повинно мати обрахунок кожного цього протоколу, кожної послуги».

Павло Ковтонюк, заступник міністра: «Цей обрахунок повинен у нас з’явитися, аби ми знали яка реальна ринкова вартість кожної медичної послуги. У нас на три роки розписаний план. Ми в кінці цього терміну вийдемо на те, щоб мати обраховані послуги і гарантований обсяг медичної допомоги. Однак, ми повинні з чогось починати. Первинна медична допомога доволі проста, її легше стандартизувати і обрахувати».

Олександр Ябчанка, експерт PПP: «Я бачився з заступником міністра охорони здоров’я Олександром Лінчевським. Вони зараз пробують завести протоколи лікування, які базуються на доказовій медицині. Річ у тім, що ті протоколи, які в нас зараз затвердженні, дуже часто не відповідають доказовій медицині. На сайті міністерства охорони здоров’я висить перелік послуг на первинці, про які ми зараз говоримо. Він дискутується і зараз бажано всім до цієї дискусії долучитися. По-перше, закликаю людей до обговорення переліку матеріально-технічного оснащення для первинної допомоги з обов’язковими і рекомендованими складовими».

Підписуйтесь на наш канал в Telegram