Навіщо лікарям свобода?
Лікарське самоврядування в Німеччині діє понад півтораста років, а його початки сягають ще давніших часів, коли медики об’єднувались у професійні гільдії. Сьогодні Німецьке лікарське товариство (Bundesärztekammer) об’єднує понад 470 тисяч лікарів і співтворить політику держави у сфері охорони здоров’я. Кожен німецький лікар є членом палати — органу лікарського самоврядування, який працює в кожному регіоні (землі). Це обов’язок і відповідальність перед колегами й пацієнтами.
Здобувши освіту, німецький лікар отримує державну ліцензію на медичну практику. Далі його роботу контролює саме лікарська палата, членом якої він є, а не держава. Вона встановлює правила післядипломної спеціалізації й приймає іспити, організовує й контролює підвищення кваліфікації, обов’язкове для всіх лікарів. Палата стежить за дотриманням професійних стандартів і норм етики, приймає і розглядає скарги пацієнтів. Вона може попередити чи оштрафувати лікаря, а якщо порушення тяжке, передає справу в суд або може відкликати ліцензію, тобто заборонити практику. Стабільну і якісну роботу системи охорони здоров’я в країні забезпечують самі медики, а влада втручається лише за крайньої потреби.
У травні члени Комітету Верховної Ради з питань здоров’я нації Михайло Радуцький і Ольга Стефанишина зустрілися в Німеччині з депутатами Бундестагу. На порядку денному німецьких парламентарів уперше в історії було лікарське самоврядування в Україні. «Українські парламентарії звернулися до своїх німецьких колег з проханням поділитися своїм досвідом впровадження медичного самоврядування, а також створення необхідного для цього реєстру медичних працівників та запуску цієї системи», — йдеться в повідомленні комітету.
Україна давно йде до професійного самоврядування медиків, і на цьому шляху поки що чимало перепон. Чи не найбільша з них — те, що зовсім не всі медики розуміють, навіщо їм ставати вільною саморегульованою спільнотою.
Два роки тому, коли Верховній Раді після шести невдалих спроб вдалось ухвалити в першому читанні закон «Про самоврядування у сфері охорони здоров’я», спротив реформі об’єднав представників різних таборів — лікарів, менеджерів медичної галузі, посадовців. Аргументи були різні: від традиційного «треба, але не так» чи «не на часі» до похмурих прогнозів, згідно з якими самоврядування перетворить і без того не цілком благополучну лікарську спільноту на жорстоку кастову систему з монополізованою владою. Тим часом документ готують до другого читання, і врешті-решт боротьба за лікарське самоврядування в Україні, що триває понад три десятиліття, матиме переможний кінець.
Втім боротися було би значно легше, якби медична спільнота була суб’єктом, а не лише стурбованим спостерігачем цього процесу. Неготовність частини українських медиків визнати цінність і важливість самоврядування має об’єктивні причини. Кілька поколінь лікарів звикли до безсуб’єктності. Поки в більшості країн Західної Європи така система формувалась і виробляла ефективні механізми в умовах демократії, радянська влада не давала лікарській (як і будь-якій іншій) спільноті автономії.
Професійні асоціації медиків, такі як «Харківське медичне товариство» чи «Українське лікарське товариство» у Львові, існували на нинішніх українських землях ще в кінці ХІХ — на початку XX століття. На території, яка входила до складу міжвоєнної Польщі, діяла Лікарська палата — власне орган самоврядування, який регулював право на приватну практику. Більшовицька влада або знищила ці організації, або змінила їхню суть, позбавивши повноважень. Радянська система не передбачала приватної практики, як і будь-якої форми самоорганізації фахівців, окрім фіктивних, керованих партією «профспілок».
Лікарі стали «медичними працівниками» — частиною системи охорони здоров’я, прикріпленими до медичних закладів: тепер вони фактично належали лікарням. Правила і принципи їхньої роботи визначала держава. Вона ж могла або карати за порушення, або дивитись крізь пальці в обмін на лояльність і неофіційні послуги («блат»). І якщо в демократичному суспільстві лікарі належали до еліти як носії освіти, навичок, професійного досвіду й особливої суспільної місії, то в радянському — а після 1991 року й пострадянському — єдиним шляхом до елітарного статусу було обслуговування функціонерів чи кар’єра в партії.
За 35 років незалежності лікарі отримали право працювати як приватні підприємці, але поза тим система значною мірою залишилась радянською. Держава ліцензує медичні заклади, а не лікарів, як заведено у більшості цивілізованих країн. Будь-хто, кому держава видала диплом, вважається лікарем. І залишається ним, поки має посаду в лікарні й кабінет із табличкою. А ось без кабінету (наприклад, онлайн) консультувати пацієнтів заборонено. За професійні гріхи — підробку документів, недбалість, лікарські помилки, хабарництво — карає роботодавець або, знову ж таки, держава.
Ми часто бачимо дві крайності: лікар, який проштрафився, або уникає покарання взагалі, бо його захищає система, або опиняється під загрозою кримінальної відповідальності в ситуаціях, коли для початку могло б вистачити дисциплінарної.
Модель самоврядування, не лише демократичніша й гуманніша: вона відповідає інтересам і лікарів, і пацієнтів, і держави.
Лікар отримує право на практику від держави під контролем колег — лікарів, які найбільш компетентні оцінювати його фаховий рівень. Колеги, а не чиновницькі перевірки, спонукають лікаря періодично підвищувати кваліфікацію, щоб не випасти з реалій сучасної медицини, й ділитися досвідом. Вони ж оцінюють етичність і коректність дій лікаря в конфліктних ситуаціях і ухвалюють рішення про дисциплінарне покарання (замість того, щоб щоразу залучати правоохоронну, судову й пенітенціарну системи), але за принципом «рівний рівному» і у прозорий демократичний спосіб. Через палати, тобто органи самоврядування, лікар матиме вплив на законодавство, яке регулює сферу охорони здоров’я.
Пацієнти розуміють, що можна звернутись до органу самоврядування, якщо їхні права порушили. Система сприяє тому, щоб вони отримували кращий сервіс. Європейський досвід свідчить, що органи самоврядування медиків — лікарські палати — можуть розробляти стандарти, поширювати найкращі практики й гарантувати високий рівень якості медичних послуг.
Водночас держава не самоусувається, а залишається гарантом прозорості й дієвості механізмів саморегулювання, готовим втрутитись, якщо щось іде не так. Але не мусить вдаватися у подробиці внутрішньої кухні медичного цеху, постійно контролювати всі процеси й витрачати ресурси на бюрократію в цій сфері. Зрештою, для держави ця модель вигідна хоча б тим, що вона нарешті знатиме, скільки в Україні лікарів, яка в них освіта і спеціалізація. Точні знання про це — а також про розподіл лікарів між регіонами й громадами, фронтом і тилом — були б дуже корисними.
Створення в Україні електронного реєстру медиків як перший крок до системи самоврядування — одне з питань, які обговорювали на зустрічі українські й німецькі парламентарі. Як представниця фонду «Здорові рішення», який брав участь у розробці концепції реєстру, а зараз просуває зміни до закону, я долучилась до цієї розмови. Такий реєстр (в українському законі він має назву «Реєстр людських ресурсів у сфері охорони здоров’я») може з’явитись вже незабаром.
Чи ідеальний законопроєкт, який зараз готують до другого читання? Ні, він потребує вдосконалення. Нинішня версія дає палатам широкі повноваження, але не передбачає дієвих механізмів контролю й демократичної участі. Процедура створення палат не досить прозора й демократична, тож є ризик, що на чолі органів самоврядування опиняться представники «кланів». Закладене в законі автоматичне (без права вибору) членство в лікарських палатах створює ризик появи нової форми закріпачення медиків. Бракує чітких критеріїв формули визначення розміру членських внесків, джерел і порядку фінансування палат. Законотворці забули передбачити можливість оскаржити в суді рішення лікарської палати про припинення чи обмеження права на практику. Таке право є в органів професійного самоврядування в інших країнах, але там лікарі, не згодні з суворим рішенням, можуть піти в суд.
В експертів, які працюють над реформами у сфері охорони здоров’я, і професійних об’єднань є бачення, як виправити ці недоліки. Ми пропонуємо передбачити в законі добровільне членство лікарів у палаті, визначити певний відсоток зарплатні (наприклад, 5%) як граничний розмір членського внеску, прописати прозорий порядок видачі й припинення державних свідоцтв на право медичної практики, передбачити можливість оскарження рішень палат у суді. Результатом має стати прозора і збалансована система.
Таку систему неможливо створити «під ключ» руками законодавців і чиновників і запросити медичну спільноту нею користуватись. До її співтворення треба залучити лікарів і пацієнтів, більшість яких поки що або не знають про ідею лікарського самоврядування, або пасивно спостерігають за спробами його запровадити.
Експертна спільнота і громадянське суспільство мають пояснювати медикам, що самоврядування — не чужорідний механізм, нав’язаний Україні «колективним Заходом», а логічний і традиційний для лікарського цеху спосіб існування. Ми повертаємо свободу, яку українські лікарі мали понад століття тому, якої вони були позбавлені й на яку мають право.
Потрібні навчальні програми, що підготують лікарів до участі в механізмах самоврядування. Відкритий обмін думками, який знизить рівень тривожності й допоможе підготуватись до змін.
Водночас важливо пояснювати ширшому колу громадян, як ця система змінить на краще досвід пацієнтів: забезпечить їм вищу якість послуг, захистить від зловживань і дасть їм право голосу в оцінці якості роботи медиків.
Людині, яка виросла в радянській чи пострадянській реальності, було нелегко прийняти демократичні реформи у сфері охорони здоров’я — сімейних лікарів, декларації, принцип «гроші ходять за пацієнтом» та інші — й повірити, що вони діють у її інтересах. І досі для багатьох українців доступ до медицини, особливо так званої «безплатної» (тобто оплаченої грішми платників податків), є заплутаним квестом із непередбачуваним результатом. Однак нові прозорі інституції поступово завойовують довіру. Тож мусимо пояснити й переконати суспільство, що лікарське самоврядування — ще один крок до медицини, вартої довіри людей.
Це авторська колонка. Думка редакції може не збігатися з думкою авторки.