Лікар перебиває пацієнта через 18 секунд. Як змінити наратив медиків «їх багато, я одна» — розмова з педіатринею

Почнемо з кіз: що ви з ними робите?

Чухаємо їх, любимо. Вони живуть своє найкраще життя — гуляють, їдять, а ми їх доїмо і з молока робимо сир. Я взагалі дитя асфальту, а три роки тому наша родина купила хату в селі. У сусідки є кози, і я в них закохалася. Вони космічні створіння й дуже розумні.

Село, кози стали місцем моєї медитації. Я ж не є професіоналкою в утриманні кіз (мені з цим допомагає сусідка), то там я обнуляю свою експертизу. В селі я не лікарка, не менеджерка. Там я — людина, яка вчиться у своєї сусідки. Я розумію, що в такий спосіб відмовляюся від своєї експертної влади. І це я переношу потім і в лікарський кабінет, де я не відчуваю своєї влади над пацієнтом. Я усвідомлюю, що кожен з нас є носієм певних знань, і мої, лікарські, абсолютно не роблять мене кращою і вищою за когось.

Це історія з козами розвила таке усвідомлення?

Я й раніше думала про взаємодію лікаря-пацієнта і про оці всі Тип взаємовідносин, коли одна сторона (авторитетна, «старша» або керівна) бере на себе турботу, контроль та прийняття рішень за іншу сторону, діючи нібито «для її ж блага», але обмежуючи її самостійність і свободу вибору. У медицині «головною» фігурою є лікар. Він одноосібно встановлює діагноз, визначає план лікування та вирішує, яку інформацію повідомити хворому. Пацієнт є лише пасивним об'єктом допомоги, який має виконувати вказівки лікаря.патерналістичні моделі, які ми успадкували з радянської системи. Мені завжди не подобалося бути в цій моделі — ні в ролі пацієнта, ні в ролі лікаря.

Лікар каже: «Робіть отак і так», а пацієнт: «Я тут почитав, і мені це не підходить з таких-то причин». А лікар зверхньо: «Я знаю краще, йди й роби». Мовляв, я розумний, ти дурень. Ми завжди можемо загратися, увійти в ці ролі та десь не цінувати досвід людини чи людину загалом. 

Обнулення досвіду в догляді за козами схоже на практику, коли люди їздять в буддійські монастирі. Ти відпускаєш всі свої здобутки. Є ти, є тварина, яка від тебе залежить і її треба подоїти, чи прибирати за нею гній.

А чому ваша клініка називається «Лама Лу»? Що це означає?

Лагідна мама. Коли ми придумували назву, треба було якось пов’язати зі мною, бо мене вже знали в соцмережах. Моє прізвище — Луцька, у школі я мала прізвисько Лу. Ми з подругою сиділи, думали, як назвати клініку, — згадали й школу, і як на форумі з грудного вигодовування говорили, що до Луцької «як до мами на прийом». Плюс лама — прикольна істота з добрими очима, але досить велика, потужна. Тотемна тварина, яка може захистити, але водночас у неї пропрацьовані кордони: вона може плюнути чи брикнути, якщо її дратувати.

[Профіль лікарні] насамперед — це педіатрія, бо я сама педіатриня й починала з того, що вмію. Потім пішли шляхом потреб пацієнта. Спершу додалися дитячі фахівці, а потім люди почали казати, що треба терапевт.

Коли я народила свою доньку в 1997-му, нам призначили педіатра. До нього ми й ходили. Вже донька, коли виросла й народила сама, поміняла 4-5 педіатрів, поки не знайшла свого. Мені здавалося це таким дивним…

Є багато оцінювальних суджень, дрібниць, які часто не враховують лікарі, а вони дуже впливають. Особливо на маму в перинатальному періоді. Плюс, я знаю, маючи свій досвід післяпологової депресії, що часто родині потрібен не лише педіатр або сімейний лікар. А й, скажімо, психолог.

Зрозумівши це, я пішла вчитися далі в Український інститут когнітивно-поведінкової терапії. Там же закінчила декілька курсів, зокрема психології. Не думаю, що кожен лікар має ставати психологом, але я відчула цю потребу — мати допоміжні інструменти.

Я постійно вчуся. Мої колеги теж постійно вчаться, ми обмінюємося знаннями. Для мене дуже важливо, щоб підлеглі готові були чути, зокрема, критику, навчатися, змінюватися, розвиватися.

Моя донька брала консультації щодо сну дитини. Молода колежанка, яка народила рік тому, консультувалася з фахівцем з грудного вигодовування. А старша колега, яка народжувала 30 років тому, почувши це, сказала: «Навіщо? Береш та й годуєш, про що тут взагалі балакати?»

Якби це так було все просто — бери та й годуй — не виникало б питань, Психічний стан людини, що виражається в характерних переживаннях і поведінці, викликаних труднощами на шляху до досягнення мети, розбіжності реальності з очікуваннями. Характерною ознакою якого є дезорганізація свідомості й діяльності в стані безнадійності, втрати перспективи.фрустрації тощо.

Зараз у нас з’явилося більше доступу до інформації, є можливість проводити якісь дослідження, ми маємо більше статистичних даних. Знаючи, як це працює, можемо вибирати найкращі практики. І це стосується дуже багатьох питань в медицині. Коли відкриваються якісь нові знання, можемо адаптувати рішення під них. І тому медицина не стоїть на місці: там постійно щось буде змінюватися залежно від того, що людство відкриває. Через те вона й доказова.

Нині значно розвивається таке навколомедичне консультування, і воно є важливим. Тому що відповідає на ті питання, які найбільше тривожать батьків. Зараз звертаємо увагу на розвиток дитини в ранньому віці (уже немає такого, що «почекайте до трьох років»), оскільки знаємо більше про нейропластичність мозку. Вміємо раніше діагностувати нейровідмінності такі, як розлад дефіциту уваги та гіперактивності, розлад спектру аутизму. І можемо надавати таку допомогу, щоб у соціумі такій людині було легше.

Можете порівняти, як ви й ваша мережа змінилися за шість років?

Якщо раніше в нас були тільки якісь теорії, що ми хочемо туди йти, то тепер ми вже точно туди йдемо. Наприклад: ми хочемо підтримувати батьківство, і в нас вже з’являються консультанти з тих питань, які найбільше турбують батьків. Якщо ми хочемо підтримувати й просувати принципи доказової медицини, то ми навчаємося в цьому напрямку, їздимо на міжнародні конференції. 

За ці роки ще дужче посилилася наша парадигма про те, що медицина має бути з людським обличчям. Коли приходять люди найматися до нас на роботу, я розпитую про їхнє життя, розумію приблизно цінності. Це дуже важливо. Навчити етапів консультації можна, і це досить просто. Та якщо в лікаря немає бачення, що пацієнт — у центрі його уваги, навряд чи щось можна змінити.

Які це цінності?

Насамперед — цінувати людину. Людське життя як таке, гідність людини, її суб'єктність, її автономність, повага до її кордонів, до її тіла. Це — база насправді. А далі — свій розвиток, розуміння себе, своєї участі в цих процесах. Тобто, активна участь, а не пасивне спостереження.

Я хочу, щоб у нас працювали ті, хто дбає про людину, хто ставить у центр людину і допомагає розв’язувати питання. Але водночас у нас немає якоїсь жертовності, догоджання пацієнту. Лікар — це насамперед професіонал, який приходить на роботу. І в нього теж є свої межі.

Моя глобальна мета — змінювати підходи до медицини. Змінювати наративи, повертати медицину до людини. Якщо говорити про нашу медицину в Україні, то ми є дуже далекими від того, де людина в центрі. Мені б хотілося, щоб у нас пацієнт завжди почувався важливим. І це питання не лише ввічливості. Можна ж говорити не грубо, але людина почуватиметься гівном.

Що треба для цього зробити?

Тут декілька напрямів. Перше — має бути мотивація учасників системи та безпосередньо тих, хто первинно спілкується з людьми. Вони мають розуміти, навіщо це потрібно. Бо дуже часто сприймається це так: «у мене немає часу на цю комунікацію», або «їх багато, я одна» тощо. 

Друге — це навчання, звичайно. Ми маємо всіх навчити, як це має бути. І третє — обов’язково має бути контроль за цим всім.

У нас якщо за клінічними навичками та впровадженнями є контроль, протоколи, є якесь керування, то на комунікації не звертають увагу.

Що таке медична комунікація?

Консультація будується на етапах: привітання, збір інформації тощо. І також це постійна побудова відносин. На кожному етапі ми маємо застосувати низку певних навичок, які допоможуть рухатися цим етапом.

Треба знати, як правильно ставити питання, як слухати. Є так зване активне слухання, щоб людина відчувала залученість лікаря. Згідно з Схоже, ідеться про дослідження Г. Б. Бекман та Р. М. Френкель 1984 року (Beckman H.B., Frankel R.M. The effect of physician behavior on the collection of data. Annals of Internal Medicine, 1984; 101(5): 692–696)дослідженнями, лікар перебиває пацієнта в середньому через 18 секунд, бо думає, що той говоритиме вічно. А потім основне питання, з яким безпосередньо пацієнт прийшов, виникне у дверях.

Як пацієнт, як я маю зрозуміти, де зі мною говорять так, а де не так? Крім внутрішнього відчуття.

Ви маєте добре почуватися. Якщо вас торкаються без попередження, то навряд чи це залишить хороші враження. Або коли ви в гінекологічному кріслі у вразливій позиції й лікар запитує: «Так що ми будемо з вами робити? Вирішімо зараз». Вам буде некомфортно.

Коли пацієнт лежить у ліжку в стаціонарі, а навколо збираються черговий лікар, палатний лікар, завідувач відділення, лікарі суміжних спеціальностей і оглядають його. Якщо вони не представлятимуться і не називатимуть свою роль, пацієнту буде не дуже добре, бо він в ролі об'єкта.

Коли приходить пацієнт у кабінет лікаря, на етапі знайомства, привітання ми маємо подбати про його фізичний комфорт або зробити якийсь Small talk (світська розмова) — це коротка, ввічлива та невимушена розмова на загальні теми, яка допомагає розрядити атмосферу, познайомитися чи налагодити контакт зі співрозмовником«смолток»: запитати, де було б зручно сісти, запропонувати води, поцікавитися, чи не заважає кондиціонер, допомогти розмістити дитину. Турбота, яка вартує лікарям дві секунди, вплине на довготривалі стосунки. 

Або коли ми запитуємо в мами: «З чим ви прийшли?» — «З температурою в дитини». І лікар вчепиться в ту температуру з першого слова. А виявиться, що насправді жінку турбує те, що її дитина відмовляється їсти останні три місяці.

Під час огляду пацієнта треба попереджати, що ми робимо й що буде далі, який наступний етап. Потрібно зрозуміти, чи людина правильно вловила, що лікар їй каже. Ми можемо їй розповідати те, що вона й так уже знає, і думатиме: «Ну, за що я тут гроші заплатила?». Або навпаки розказати пацієнту те, що він хоче, і він буде задоволений.

У кінці запитати: «Чи ви все зрозуміли? Що будете робити далі?». Це зміцнює довіру.

Тобто людина має вийти з відчуттям, що до неї не байдужі.

Так. Що її вислухали, в неї є чіткий план, розуміння, як діяти далі. І усвідомлення: я не одна в цій проблемі, про мене турбуються.

Як думаєте, скільки нам ще до такої моделі?

Не знаю. Коли спілкуюся у своїй бульбашці, де дуже активні молоді колеги, здається, що все так добре, і вже ми так швидко рухаємося до змін.

Потім я читаю відгуки або сама стаю пацієнтом, бачу, як можна знецінити людину, то починаю думати: Боже, нам ще дуже далеко.

Навіть приватна медицина не означає, що з вами будуть правильно комунікувати. Якщо лікар не має навичок, то він не зможе провести достатньо хорошу консультацію, щоб ви повністю залишилися задоволені. Він може й хотітиме якнайкраще, але йому бракуватиме інструментів.

Медичних комунікацій треба навчатися.

Це не просто: «Я всіх люблю і буду з усіма добре спілкуватися»?

Коли ти добрий з усіма, бо маєш такий характер, то дуже швидко пацієнт вилізе на голову. Якщо не зможеш йому сказати «ні», швидко вигориш і підеш з професії.

А можна сказати «ні» в такий спосіб, що стосунки з людиною не  погіршаться.

Насправді від якісної комунікації виграють обидві сторони: лікар може зберегти себе, зберегти взаємини з пацієнтом, кращу задоволеність від своєї роботи. А пацієнт матиме кращий результат, бо все зрозумів. І через цю довіру до лікаря прийде і втретє, і вп’яте.

Я взагалі за тривалі стосунки в медицині, тобто модель сімейної медицини дуже потужна. Коли лікар знає пацієнта, його родину. Я дуже ціную, коли до мене приходять батьки з другою дитиною, третьою.

А буває таке, що пацієнт реально знає більше, ніж ви?

Звісно. Я ж не Бог. Лікар має освіту, експертизу, систему. А є пацієнти, які мають хронічні захворювання, дуже часто знають набагато більше, ніж лікар загальної практики в цьому питанні. І це нормально. Плюс пацієнт — експерт у якості свого життя, а лікар — у медичному знанні. Між ними не має бути конкуренції. Їм найкраще співпрацювати, об’єднати експертизи.