Персональний лікар, протокол лікування та e-health: що потрібно знати про реформу системи охорони здоров’я

У перші два тижні 2017 року нова команда Міністерства охорони здоров’я зазнала потужної критики. Головним у ній виступив відомий кардіохірург і керівник Державного «Інституту серця МОЗ України» Борис Тодуров, який звинуватив виконувачку обов’язків міністра охорони здоров’я Уляну Супрун та її заступників у провалі закупівель ліків, блокуванні відкриття філій Інституту на сході країни та небажанні підтримувати «Штучне серце» (операцій з імплантації штучного серця).

У МОЗ заявили, що критика Тодурова може бути пов’язана із рішенням про планову перевірку «Інституту серця». Протистояння «реформаторів» і «професіоналів» вилилося в кілька прес-конференцій, обговорення на засіданні уряду та профільному комітеті.

Представники пацієнтських та антикорупційних організацій переконані: проти МОЗ триває ціла кампанія. ЇЇ завдання — заблокувати реформу системи охорони здоров`я. У чому ж саме полягає ця реформа та які плани на найближче майбутнє анонсувало міністерство — у матеріалі Громадського.

ПРОТОКОЛИ ЛІКУВАННЯ ТА ЦІНИ НА ЛІКИ

Уляна Супрун прийшла у МОЗ на запрошення прем’єр-міністра Володимира Гройсмана. Вона має диплом доктора медицини Університету штату Мічиган (США). 2013-го повернулася до України і працювала у медичній службі Майдану. Супрун очолювала гуманітарні ініціативи Світового Конґресу Українців та заснувала громадську організацію «Захист Патріотів». З 1 серпня 2016 року почала виконувати обов’язки міністра.

Уляна Супрун прийшла у МОЗ на запрошення прем’єр-міністра Володимира Гройсмана

Фото: Кабінет мінстрів України

Серед пріоритетів, які поставила перед собою нова команда міністерства — зміна фінансування системи охорони здоров`я, проведення закупівель через міжнародні організації, підвищення якості послуг та встановлення чітких ролей «лікар-пацієнт».

За майже півроку роботи команда МОЗ скасувала наказ №33 про «ліжкомісця», через який пацієнта намагалися лікувати у стаціонарі якомога довше, оголосили про запуск реформи первинної ланки з 2017-го та закликали до лікування пацієнтів на основі протоколів лікування і доказової медицини.

Протокол лікування – це уніфіковані стандарти лікування пацієнтів. Під певну хворобу МОЗ прописує порядок дій лікаря, включно із призначенням пацієнтові конкретних ліків. Тобто, за одним і тим же протоколом лікування конкретну хворобу повинні лікувати різним пацієнтам у різних лікарнях однаково.

З 1 лютого в Україні мав запрацювати механізм реферування цін для ліків від серцево-судинних захворювань, діабету ІІ типу та бронхіальної астми. Це коли ціни на препарати, що закуповуються за державний кошт, порівнюють із цінами у сусідніх країнах і на основі цього аналізу МОЗ встановлює граничну ціну на ліки. У Міністерстві вирішили піти назустріч представникам фармацевтичної галузі і дати ще два місяці для реалізації препаратів, які підпадають під програму реферування. Таким чином, програма «Доступні ліки» запрацює з 1 квітня цього року одночасно із реімбурсацією.

Реімбурсація — це програма повернення пацієнтам вартості куплених ліків, пояснює експерт групи «Реформа охорони здоров’я» РПР Олександр Ябчанка, який консультує нинішню команду МОЗ.

Експерт групи «Реформа охорони здоров’я» РПР Олександр Ябчанка

Фото: Громадське

«Медикаменти забезпечуватимуться за рахунок повернення коштів з трьох нозологій (захворювань): серцево-судинні захворювання, цукровий діабет та бронхіальна астма. Розширити список стане можливим, коли ми будемо чітко розуміти, скільки і на що ми маємо коштів, тобто, коли кожна гривня почне «ходити» за пацієнтом», – розказує він.

Міністерство обрало саме ці хвороби, бо вони суттєво впливають на показники смертності, але можуть лікуватися амбулаторно, тобто вдома. За словами Уляни Супрун, у кожній аптеці буде виписка по згаданих трьох хворобах: міжнародна непатентована назва препарату та гранична ціна, вище якої не можна продавати препарат.

Повернення коштів за ліки може бути повним або частковим. Якщо ціна на препарат не перевищує мінімальну ціну, встановлену в Україні, то пацієнт отримає повну компенсацію. Якщо ж ліки дорожчі, але не перевищують середню ціну по регіону, компенсація виплачується частково.

«Майже в усіх країнах, де почала діяти програма реімбурсацїі, ціни на ліки знижувалися, і, головне — знижувалася смертність від хвороб. В Україні ціни на ліки в рази вищі за ціни в сусідніх країнах. Чи спрацює механізм, який наразі введено в Україні – покаже час. Наскільки я знаю, поки не розроблено детальних економічних розрахунків», – наголошує виконавча директорка благодійного фонду «Пацієнти України» Ольга Стефанишина.

Виконавча директорка благодійного фонду «Пацієнти України» Ольга Стефанишина

Фото: Громадське

ПЕРСОНАЛЬНИЙ ЛІКАР

Ще одна зміна, про яку у МОЗ говорять від початку призначення Супрун, і яку обіцяють запровадити з лютого — реформа первинної ланки. Систему «ліжко-місць», яку нове керівництво міністерства вже скасувало, замінять договірні відносини між пацієнтом і лікарем.

«Це абсолютно правильний крок, який нарешті поставить крапку на радянській системі утримання будівель замість оплати реальних послуг, – вважає Ольга Стефанишина. — Його потрібно було зробити вже дуже давно. Те, що пацієнт і лікар нарешті матимуть договірні стосунки — теж добре. Адже тепер саме пацієнт обиратиме лікаря, якому платитиме держава за надану йому послугу, а не навпаки».

Завданням лікаря буде укласти угоди. Зрозуміло, що більше він укладе угод, то більше отримає коштів. Коли говорять про те, що кожен пацієнт має знайти собі лікаря, мається на увазі, що кожен має таку опцію

Українці, обравши свого сімейного лікаря, мають підписати з ним відповідну угоду. Міністерство закликає пацієнтів зробити це вже протягом березня — травня 2017-го, аби фінансування відповідного лікаря було прописане вже влітку.

«Ми говоримо про зміну принципів фінансування, а для того, щоб «гроші почали ходити за пацієнтом», мають бути зміни у бюджетному кодексі. Зараз йде мова про базову програму, яка мала б на меті забезпечити запуск реформи первинної ланки медичної допомоги. Лікар обходить свою дільницю. Задача лікаря буде укласти угоди. Зрозуміло, що більше він укладе угод, то більше отримає коштів. Коли говорять про те, що кожен пацієнт має знайти собі лікаря, мається на увазі, що кожен має таку опцію. Пацієнт у цьому теж зацікавлений, бо нарешті з`явиться персональний лікар», – пояснює експерт РПР Олександр Ябчанка.

За надання медичних послуг на «первинці» міністерство охорони здоров’я готове платити лікареві 210 гривень на рік на одного дорослого. Відповідно, що більше угод з пацієнтами укладе лікар, то більше він зароблятиме. Втім, кількість пацієнтів обмежена – в МОЗ вважають, що оптимальне навантаження не може бути більшим за 2 тисячі пацієнтів на одного лікаря — на них держава виділяє 420 тисяч гривень на рік.

Впровадження реформи дозволить українцям обирати персонального сімейного лікаря

screenshot hromadske

Пізніше планують впроваджувати різні вікові коефіцієнти на фінансування, адже лікування дитини чи людини похилого віку потребує іншої суми. Крім того, лікар більше не буде прив`язаний до нормованого робочого графіку і зможе організовувати робочий час на власний розсуд.

На етапі укладання угоди лікар не може відмовитися від пацієнта, однак угода чітко регулюватиме права і обов`язки медиків. Так, за умови недотримання пацієнтом рекомендацій лікаря, останній може розірвати з ним угоду.

«Сьогодні лікарі мають багато пацієнтів, але не можуть їх офіційно обслуговувати, – зазначає головний дитячий імунолог Києва Федір Лапій. – Пацієнт хотів би мати більше гарантій. І це вигідно, адже він обирає лікаря собі сам. У нас існує дільничний принцип і якщо ти хочеш зараз іншого лікаря, то за існуючою системою це неможливо. Лікарю це також вигідно, адже встановлюються певні юридичні відносини. За новою системою, якщо громада хотітиме лікаря на 1 — 2 тисячі пацієнтів, вона зможе укласти з ними договір. Такі приклади вже є у Полтавській, Київській областях».

Якщо громада захоче забезпечити жителям належне медичне обслуговування, то зможе підписати з лікарем угоду напряму. Так, Сергіївська територіальна громада на Полтавщині вже шукає сімейного лікаря. Три тисячі жителів на 13 сіл вже одного лікаря мають, нині потребують ще одного. Громада готова надати лікареві житло та платити 10 — 12 тисяч гривень зарплату.

Головний дитячий імунолог Києва Федір Лапій

screenshot hromadske

ЩО ЛІКУВАТИМУТЬ НА 210 ГРИВЕНЬ?

У лютому міністерство обіцяє оприлюднити гарантований перелік послуг, за надання яких держава платитиме лікареві згадані вище 210 гривень. Перелік послуг, запропонований МОЗ, має пройти ще ряд публічних обговорень з лікарями та представниками громадських організацій. За попередньою інформацією, до «гарантованого пакету» включать надання допомоги при травмі, отруєнні, проведенні щеплень та базових аналізів. Крім того, у разі потреби лікар може надати допомогу вдома.

Якщо ж у пацієнта діагностують захворювання, які не лікуватимуться на базі первинної ланки, а потребуватимуть серйозної діагностики та лікування, сімейний лікар направлятиме хворого в лікарню, де можуть надати спеціалізовану медичну допомогу. Це так звана «вторинка». Вона, судячи з найближчих планів МОЗ, наразі лишатиметься без змін — принаймні, найближчі два — три роки.

Реформування первинної медицини, на думку МОЗ, має посилити конкуренцію між медиками, що в свою чергу покращить їхню кваліфікацію. Адже незадоволений пацієнт зможе розірвати угоду і з гарантованими державою 210 гривнями піти до іншого лікаря.

«У нас цей ринок [медичних послуг — ред.] погано розвинений. Зміни стимулюватимуть бізнес і з`являтимуться так звані «лабораторії у кишенях» — недорогі діагностики. Це мотивуватиме лікарів проходити додаткові курси мікроскопії, УЗД (ультразвукова діагностика), у залежності від потреб пацієнтів та створюватиме конкурентні відносини між лікарями», – вважає Лапій.

До «гарантованого пакету» включать в тому числі проведення щеплень

Фото: МОЗ

ЩО ТАКЕ E-HEALTH?

У Міністерстві охорони здоров`я також планують запустити єдину електронну базу лікарів та пацієнтів — E-Health. Із липня система має стати доступною на базовому рівні, для того, щоб кожен лікар зміг вписати своїх пацієнтів до загальної бази E-Health.

Система міститиме дані про освіту, досвід роботи лікаря, відгуки на його роботу від інших пацієнтів. Це дасть змогу у майбутньому орієнтуватися, з ким краще укладати угоду.

У E-Health повинна вноситися інформація про призначення тих чи інших препаратів пацієнтові, і якщо ці призначення не відповідатимуть медичним протоколам, які затвердить МОЗ, Нацслужба має фіксувати порушення у роботі лікаря. Оскільки Національну службу здоров’я ще тільки планують створити, у МОЗ кажуть, що зараз перевірки роботи медиків робитимуть на рівні обласних департаментів охорони здоров’я.

Запустити ж E-Health у повному обсязі планують лише за три роки. Згодом система включатиме в себе не тільки базу лікарів та пацієнтів, а також єдину загальну базу ліків, які є у наявності, Є-Ліки — над нею вже зараз працює «Пацієнти України», перелік вакансій для лікарів по всій Україні та багато іншого.

Система E-Health міститиме дані про освіту, досвід роботи лікаря, відгуки на його роботу від інших пацієнтів

Фото: Лікарська правда

ХТО ПРОТИ РЕФОРМИ І ЧОМУ?

Противників нинішньої команди Міністерства охорони здоров’я не менше, аніж прихильників. На це вплинула і ситуація між МОЗ та «Інститутом серця». Та якщо говорити про покрокове впровадження реформи системи охорони здоров’я, а не політичний конфлікт, критикує дії МОЗ, зокрема, Ольга Богомолець, голова комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я та народна депутатка. Варто зазначити, що комунікація між профільним комітетом та керівництвом МОЗ не складалася ще з часу, коли крісло міністра займав Олександр Квіташвілі.

Під час програми «Чорне дзеркало» на телеканалі «Інтер» Богомолець висловила власне бачення змін у системі охорони здоров’я.

«Коли в нас ще був попередній міністр, який не був спроможний створити реформу (ред. – Олександр Квіташвілі), за підтримки всіх депутатів була видана спеціальна книжка, яка є у всіх управліннях охорони здоров’я, де прописано 25 кроків, які має зробити виконавча влада протягом наступних 3 — 5 років для того, щоб перейти на систему медичного страхування. Перший крок, який там прописаний, – це адаптація європейських стандартів лікування (як ми лікуємо, якість). Наступний крок – це референті ціни (порівняльні ціни, скільки коштує препарат). Має бути чітка ціна на сайті, де ніхто не може купити дорожче за державні гроші. Третій крок – це модель розрахунку собівартості лікування. Четвертий – чіткий обрахунок. І тільки тоді, коли зроблені ці кроки можна переходити до моделі солідарного медичного страхування, яку підтримує комітет охорони здоров’я. Ми запрошували лікарів з усіх областей, які цю програму підтримали. Міністерству потрібно було тільки її виконати».

Лікар, напевне, повинен буде віддати зарплату медсестрі, санітарці, орендувати приміщення для прийому, оплатити комунальні послуги, придбати апаратуру, провести первинні обстеження пацієнтів (…) Чи залишиться у лікаря після цього хоч кілька гривень зарплати?

Ще один опонент Уляни Супрун та пропонованих нею реформ — колишній міністр охорони здоров’я, а нині перший заступник голови комітету з питань охорони здоров’я Олег Мусій. Він переконаний, що заявлена МОЗ реформа первинної медицини – це велика профанація. В коментарі виданню «Вести.Репортер» він заявив, що головною проблемою стане нестача сімейних лікарів. За словами депутата, відповідний сертифікат мають 12 тисяч медиків, однак, залишилися працювати в галузі 3,5 тисячі. А це майже в 10 разів меньше, аніж потрібно.

Гроші ж, які мають піти за пацієнтом не такі великі, як анонсує Міністерство, каже Мусій. Якщо лікар підпише дві тисячі договорів із пацієнтами, він отримає із бюджету 420 тисяч гривень.

«З них лікар, напевне, повинен буде віддати зарплату медсестрі, санітарці, орендувати приміщення для прийому, оплатити комунальні послуги, придбати апаратуру, провести первинні обстеження пацієнтів з урахуванням витратних матеріалів. (…) Чи залишиться у лікаря після цього хоч кілька гривень зарплати, не кажучи про суми від 19 до 50 тисяч, які називають у МОЗ?» — аргументує свою позицію Олег Мусій.

Критики ж від тих, кого ці зміни торкнуться у першу чергу, можна буде чекати, коли запрацює механізм реферування цін, а пацієнти підпишуть перші договори зі своїми лікарями.