«COVID — це "гра в довгу"». Як зміниться медицина та які карантинні обмеження залишаться — інтерв'ю з експерткою ЮНІСЕФ

Як може змінитися медицина після карантину? Поговорили про це з Катериною Булавіновою — лікаркою, медичною експерткою дитячого фонду ООН (ЮНІСЕФ) в Україні. Розмовляла журналістка «Української правди» Наталія Бушковська, текст підготувала Людмила Галичина з VoxUkraine.

Абсолютно всі системи охорони здоров'я зазнали колапсу, коли пандемія почала набирати обертів. Ми чуємо багато закликів до того, що вони мають змінитись. Але як саме?

Насправді, у всіх є труднощі, але природа цих труднощів дуже і дуже різна. Наприклад, перед якими труднощами постали ми? У нас все ще були лікарні, в яких не було кисню. І були навіть реанімації, в яких не було кисню, що зовсім дивно. Зараз, безумовно, є позитивна динаміка в тому, що наша система хоча б у цьому стала дуже сильно змінюватися. Зокрема, за підтримки бізнесу.

В інших країнах були інші проблеми. Наприклад, не вистачало персоналу, який був би готовий виходити. Тому і зміни в системі будуть трохи різні. Багато проблем показав ковід. Він спрацював, в деякому сенсі, як аудит. Великий аудит в реальному часі.

Однозначно, у всіх системах багато що зміниться: і ставлення до інфекційного контролю, до телемедицини, до віддалених консультацій і так далі. Зміни будуть величезними.

Чого очікую я? По-перше, що вже буде кисень, тобто кисневі розводки, центральні розводки, кисневі станції, хороші апарати ШВЛ, хороші СІПАПи (різновид апаратів для штучної вентиляції легень — ред.), що це буде всюди і що всі будуть цим вміти користуватися. Для мене це буде дуже серйозна зміна в системі.

По-друге, я очікую в суспільстві дуже великої зміни у ставленні до медичних працівників. У нас професія лікаря, зокрема професія медсестри, санітарки, на превеликий жаль, одна з найбільш нешанованих та низькооплачуваних.

Що для вас означає якісна медична система?

Система системою, а якісне надання медичної допомоги — це трохи інше. І моя улюблена тема — це саме якісне надання медичної допомоги. Тому що це і про систему, і про рішення менеджера, і про формування політики. Можу сказати, що це все не працює, і не працює скрізь.

Повторюся, що COVID став чудовим аудитом для цієї історії. Адже COVID — це про те, чи вміємо ми користуватися киснем і як, про те, як первинка консультує пацієнта телефоном, наскільки йому зрозуміло, що робити, і наскільки вчасно він звернеться по медичну допомогу.

Від первинки тут потрібен проактивний і персоналізований підхід. За всіма змінами, безумовно, дуже позитивними, які відбулися в реформі первинки, я все одно хочу більшого. Зараз можна використовувати всі інсайти, спостереження, щоб міняти щось у ставленні до пацієнтів.

Первинка із персоналізованим підходом — це суперважливі речі. Якщо у лікаря на первинці немає діалогу з пацієнтом, немає чітко окреслених цілей консультації, якщо у вас не трапився «роман» з вашим лікарем з філософської точки зору, діла не буде. COVID, попри те, що це інфекційне захворювання — це «гра в довгу». А в грі в довгу потрібно вміти будувати діалог і розуміти, що вплине на поведінку пацієнта.

Так само важливо розуміти, що лікування COVID — штука досить дорога. Немає специфічного препарату проти COVID. Але все те допоміжне, що потрібно людині, щоб пережити COVID, коштує дуже дорого, як під час лікування в лікарні, так і вдома. І лікарська раціональність, взагалі-то, ще й може допомогти родині пережити це фінансово.

В Італії, коли був пік пандемії, навіть прискорено випускали з медичних вузів молодих лікарів. Чи не буде це проблемою потім, що ми отримуємо лікарів, які трохи не довчилися?

Мені здається, у нас інша проблема — якість освіти дуже низька. Якби у нас була висока якість освіти, то, взагалі-то, студент на 6 курсі повинен вже дуже багато знати і вміти.

Ось приклад. Я розмовляла з пацієнткою, яка живе в Одесі, вона вагітна, з підтвердженим ПЛР-тестом на COVID. При цьому, на щастя, в неї немає ніякої симптоматики. Але призначення лікаря мене просто вразили. Це були три препарати, всі три — гомеопатія, два з них — в уколах.

І вона мені каже, а там ще й великий термін вагітності, ви знаєте, мені так незручно на животі лежати, мені чоловік намагається робити ці уколи, так боляче і так незручно, що ж мені з цим робити? А доктор сказав саме в сідницю колоти. Тому, вибачте, але в цьому контексті я не бачу проблеми, студент це 6 курсу, 5 курсу або дорослий лікар. Важливо те, які в нього знання та скільки практики.

У разі необхідності, наприклад, якщо раптом «завалює» всі лікарні пацієнтами з COVID, я, взагалі-то, навіть уявляю собі і волонтерську діяльність в такій ситуації. Є навички, яких ви можете досить швидко навчити людину, не медичного працівника, і ця людина буде дуже допоміжною в цій історії, тому що є багато роботи руками. Наприклад, коли потрібно підключити, принести, відрегулювати кисень, доглядати пацієнта.

В інших країнах волонтерів досить активно залучають до термінової допомоги. Наприклад, в пожежній службі багато волонтерів, які час від часу допомагають виїжджати на виклики. Мені здається, нам потрібна розгалужена система парамедиків, тобто людей, які можуть приїхати, зробити серцево-легеневу реанімацію і довести людину живою в клініку.

Я вважаю, що парамедики — це однозначно дуже важлива частина в системі того, що раніше називалося «швидка допомога». Проте, мені здається, в ситуації з COVID парамедики не вирішують все.

Йдеться про систему і про те, як ми домовляємося одне з одним, на якому етапі людина потрапляє, наприклад, в лікарню, на якому етапі не потрапляє, що ми робимо у випадку, коли лікарня переповнена, і яку саме допомогу ми можемо надавати вдома і так далі. Але це не питання парамедиків. Це питання взагалі всього ланцюжка, в якому для нас дуже важливо, щоб людина отримала кисень вчасно. Ось це для нас найголовніше.

Якщо є можливість надати допомогу вдома, наприклад, немає місць в лікарні, і дати додому кисневий концентратор, і є лікар, який готовий цим займатися вдома, телефоном і без телефона — таке теж можливо в екстремальній ситуації.

Проте, якщо людина потрапила в лікарню, потрібно пам'ятати, що власне стіни лікарні не лікують. Лікує те, що там є, а це кисень, необхідні препарати, лабораторні тестування, інші важливі аспекти щодо COVID.

Я завжди раджу всім застосувати цей сценарій до себе, до своєї сім'ї — а що, якщо це потрібно буде мені? В яку лікарню я потраплю? Що є в цій лікарні? Скільки кисневих точок? Все там в порядку? І, можливо, ви захочете якимось чином допомогти цій лікарні, щоб вона була краще оснащена, бо ж раптом це знадобиться вашим друзям, родичам, колегам.

Якщо зачепити тему не лише медичних послуг, але й системи епіднагляду. У нас постійно є маніпуляції з радянською СЕС, що її нібито знищили. Коли згадую пандемію 2009 року, мені важко зрозуміти, як би нам радянська СЕС допомогла. У чому полягала суть старої СЕС і в чому суть сучасної системи епіднагляду?

І СЕС, і щось інше — це не тільки про епіднагляд. Я цю дискусію страшенно не люблю, тому що вона не про суть речей, а про бренди та їх сприйняття. Мені хотілося б суті.

Наприклад, є епідеміологи, які можуть вийти в ситуації спалаху і розслідувати, шукати контактних, давати поради і так далі. Звичайно, зараз цього дуже мало, практично немає. Цю роботу намагаються покласти на первинку, первинка цю роботу робити не може і не буде. А це одна з ролей епідеміологів під час спалаху: розслідувати, запобігати подальшому поширенню. Також є їхня роль, пов'язана з комунікацією, коли вони могли б давати поради.

Мені здається, потрібно забути баталію про бренди і зайнятися суттю питання: чого ми хочемо від цієї служби, як саме нам хотілося б, щоб вона працювала, наприклад, під час COVID, фахівців якого профілю не вистачає тощо.

Є такий суперважливий напрямок, як госпітальна епідеміологія, яка завжди «дрімала» — окрім як «надягніть бахіли», особливого інфекційного контролю не було. І тільки під час COVID, коли лікарі і медсестри стали дуже багато хворіти на COVID, яким вони заражаються в лікарні, і пацієнти заражаються COVID від інших пацієнтів у лікарні, все, що пов'язано з практиками справжнього інфекційного контролю, набуло, нарешті, справжнього значення. І, безумовно, потребує як додаткової освіти, аудиту, так і пояснення, що це таке, розмови з донорами, щоб на це давали більше грошей, розмови з владою про те, що це і як це взагалі можна перерахувати в потреби.

Тобто, колосальна, на мій погляд, була б роль епідеміологів, які займаються внутрішньолікарняною інфекцією і запобіганням їй. Це важливо було б не тільки в ситуації з COVID. Просто під час COVID всі, нарешті, помітили, що це проблема.

А якщо трішки копнути в технології — були випадки, коли завдяки елементам машинного навчання, знаходили вірус, наприклад, в каналізації й завдяки вакцинації могли попередити спалах. В Ізраїлі, здається, так було з поліомієлітом. Чи таке можливо в контексті COVID-19, враховуючи його шлях передачі? Чи взагалі про це рано казати, поки немає вакцин?

Пам'ятаєте цей чудовий жарт: «Де ми?.. До біса подробиці! Хто ми?».

Наразі навіть у столиці, якщо людина робить ПЛР-тест на COVID, вона чекає результату 10-12 днів. Як ви розумієте, це ніяк не допоможе запобігти чомусь. Для лікування ковідного пацієнта цей тест не потрібен, тому що, якщо є пневмонія, підтверджена КТ, то і так зрозуміло. Але для запобігання поширенню цієї інфекції, для пошуку і відстеження контактних це має величезне значення.

Мені здається, що ми перебуваємо в Україні в тій ситуації в медицині, де, звичайно, нам потрібні нові технології тощо, але є речі, які потребують зміцнення, прочищення, поліпшення простого операційного управління — не можна сидіти на каналізації, що не працює, і розмірковувати.

Почнімо з простого. Мені здається, що про всякі супертехнології можна міркувати, коли ми визначимося: робимо і отримуємо результати ПЛР вчасно або всім говоримо, що не можемо це зробити вчасно та безкоштовно. Тому або йдіть і робіть це, наприклад, за гроші, або не робіть і з будь-яким нежитем сидіть удома 14 днів, це буде безпечніше.

Це про налагодження простих речей. Ізраїльський приклад, я його, справді, дуже люблю. Вони виявили вірус спочатку в каналізації, а потім знайшли цю людину і дізналися, звідки вона його привезла. Історія класна, я хочу, щоб у нас було більше таких підходів, але поки що мене турбує, що не працюють прості речі.

Ще приклад про прості речі, що не працюють:

Було звернення від пацієнтки однієї з районних лікарень великої області України. КТ підтвердженої пневмонії, вона зателефонувала мені порадитися про щось, і раптом з'ясовується, що вона багато годин перебуває в лікарні, спочатку в приймальному покої, потім у платній палаті, і сатурацію їй ніхто жодного разу не поміряв. А у неї ступінь ураження тканини легенів – до 40%. І у неї було КТ «на вході».

Мені дуже дивно, що в лікарні, на п'ятий-шостий місяць пандемії ми не можемо ввести залізобетонне правило, що ми всім робимо пульсоксиметрію. Я вважаю це неправильним. Можна говорити про якісь супертехнології, але дотримуймося простих правил, які допоможуть врятувати життя нашого пацієнта.

Виміряти кисень — це ж не суперскладно. Чому в нас так усе відбувається? 

З одного боку, люди шалено втомилися. І вони справді працюють на дуже важкій, небезпечній для життя роботі за дуже маленькі гроші.

Я не знаю, наскільки всі розуміють, що таке маленькі гроші, але зарплата медсестри — 3500-3600 гривень на місяць. І навіть якщо вона отримала, наприклад, надбавку, це 12 тисяч гривень. А тепер згадайте, чи багато людей готові вийти працювати, наприклад, офіціантом в ресторані за 12 тисяч. Ні. Вони заробляють грошей набагато більше, так само як люди, які працюють в таксі. І їм не потрібно вміти потрапляти в вену, не потрібно ризикувати життям.

У цій історії, у дечому сюрреалістичній, дуже важко, по-перше, щось вимагати від людей, які справді дуже втомилися. По-друге, складно весь час закликати, просити, мотивувати людей постійно виконувати правила. Це знає будь-який менеджер.

По-третє, мені здається, у пацієнтів, з одного боку, колосальна недовіра до лікарів і до медичної системи, з іншого боку, повне перенесення відповідальності. Немає навіть спроби розібратися, що відбувається. Тому я з великою повагою ставлюся до пацієнтів і до управлінців, які намагаються розібратися, що відбувається, що треба робити. Чому потрібно робити саме це, і як все це зробити найбільш ефективно. Цей підхід простий, але дуже рятівний — як на рівні однієї родини, так і в більшій історії.

І звичайно, однозначно всім потрібна підтримка. Всі дуже втомилися. Я весь час всім кажу, що якщо у вас є знайомі лікарі, медсестри, санітарки, водії швидкої, всі, хто завгодно, хто якесь відношення має до COVID, не роздумуючи, робіть їм щось приємне: смс-ки, квіти, шоколад, тістечка, все, що вони люблять.

Робіть якісь маленькі речі, але робіть їх часто, тому що люди справді дуже втомилися. І це не та історія, в якій ви можете їх кимось замінити.

Вакцина — всі цього очікують, всі цього хочуть, але ВООЗ стримано-оптимістична щодо неї. До того ж навіть із появою вакцини залишаться певні обмеження та правила. Як ви думаєте, що з нами буде ще дуже довго?

Думаю, що соціальна дистанція залишиться з нами надовго як одна з найважливіших тактик. Мені, наприклад, не дуже це подобається. Я звикла обніматися, мені дуже складно не обніматися. Але всі по-різному до цього ставляться. Комусь навіть подобається.

Я думаю, що повинна залишитися звичка провітрювати, тому що ми ж взагалі не звикли провітрювати, у нас вікна всі заклеєні ще з минулого року. У багатьох залишиться звичка мити руки, яка рятує життя під час сезону грипу. Я сподіваюся, що залишиться звичка тримати в будинку три корисні предмети: тонометр, пульсоксиметр і термометр. Сподіваюся, що збережеться звичка продумувати собі ефективний маршрут пацієнта. Сподіваюся, що стосунки з вашим лікарем, якщо вони у вас взагалі є, з формальних переростуть у реальні. Це коли ви насправді цікавитеся, який у нього номер мобільного, яким месенджером він користується, як саме він вам відповідає, що саме ви у нього питаєте. А також, які спільні цілі ви з ним ставите і так далі.

Щодо вакцини — це буде великий переломний момент, звичайно. Якщо з'явиться ефективна безпечна вакцина, це дуже класно, тому що дуже багато людей вона зможе вберегти від смерті, і вона зможе вберегти медичних працівників, дати їм відчути себе більш захищеними.

Але, по-перше, її не буде відразу багато, і не всі люди захочуть її собі вводити. Наприклад, кір. Дуже багато років є дуже хороша ефективна вакцина проти кору, при цьому в Україні зовсім нещодавно був величезний спалах, коли загинуло багато людей різного віку. З цим є певні проблеми.

Тобто вакцина всіх питань не вирішить. Хоча, мені здається, ставлення до вакцинації в цілому має змінитися на краще, тому що всі побачили демоверсію того, як це взагалі відбувається, коли вакцини немає.

Чи зможе Україна виготовляти вакцини від коронавірусу? На брифінгах МОЗ висловлював амбітні плани про вироблення власних вакцин.

Питання локального виробництва вакцини порушують щоразу за будь-якої нової політичної каденції. У мене немає гарної відповіді на це питання, і поясню, чому.

Дискусія повинна бути предметною, а не на рівні гасел. Адже виробництво вакцини — це дуже трудомісткий процес, це не супервигідний, не простий бізнес, як виробництво ліків, наприклад. Тому все залежить від бізнес-моделі.

Наприклад, є прорахована бізнес-модель з урахуванням світового ринку, і, припустимо, ми можемо впроваджувати у себе якийсь етап виробництва, тому що у виробництві вакцин не завжди один завод чи країна виробляє продукт від початку і до кінця. Іноді виготовляється якийсь компонент або проводиться етап виробництва. Якщо ми можемо впроваджувати якийсь етап виробництва і це буде вигідно, наприклад, для нашого ринку або для сусідніх ринків, або для глобального ринку, то чому б і ні. Але якщо бізнес-модель цього не показує, то це невигідно. Тому, мені здається, це скоріше про ефективність бізнес-моделі в наявних умовах ринку.

Також це питання клінічних випробувань. У медицині дуже багато побудовано на клінічних випробуваннях. На превеликий жаль, в Україні ми проводимо менше клінічних випробувань, ніж могли б. І це часто знижує доступ до дуже якісної терапії для наших пацієнтів, яку вони б у випробуваннях отримували безкоштовно.

Є, звичайно, приголомшливі приклади. Наприклад, є професор Ігор Бондаренко, який проводить клінічні випробування в онкології у Дніпрі. Є доктор Ярослав Шпарик, який проводить їх у Львові. Але, на превеликий жаль, навіть у громадському та медійному дискурсі клінічні випробування подаються як щось «темне». Насправді це дуже класна штука. Тому було б чудово, щоб після COVID ставлення до клінічних випробувань змінилося, стало більш прогресивним. І було б добре, якби Україна брала участь у міжнародних клінічних випробуваннях вакцин від COVID-19.