«COVID — это “игра в долгую”». Как изменится медицина и какие ограничения останутся — интервью с экспертом ЮНИСЕФ

Как может измениться медицина после карантина? Мы поговорили об этом с Екатериной Булавиновой — врачом, медицинским экспертом детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) в Украине. Разговаривала журналистка «Украинской правды» Наталья Бушковская, текст подготовила Людмила Галичина из VoxUkraine.

Материал является частью спецпроекта «Украина после карантина: как изменятся экономика, бизнес, здравоохранение, культура и жизнь после COVID-19».

Абсолютно все системы здравоохранения претерпели коллапс, когда пандемия начала набирать обороты. Мы слышим много призывов к тому, что они должны измениться. Но как именно?

На самом деле, у всех есть трудности, но природа этих проблем очень и очень разная. Например, с какими трудностями столкнулись мы? У нас все еще были больницы, в которых не было кислорода. И были даже реанимации, в которых не было кислорода, что совсем уж странно. На данный момент, безусловно, есть положительная динамика в том, что наша система хотя бы в этом стала очень сильно меняться. В том числе, при поддержке бизнеса.

В других странах были другие проблемы. Например, не хватало персонала, который был бы готов выходить. Поэтому и изменения в системе будут немного разные. Многие проблемы показал COVID-19. Он сработал, в некотором смысле, в роли аудита. Большой аудит в реальном времени.

Однозначно, во всех системах многое изменится: отношение к инфекционному контролю, к телемедицине, к удаленным консультациям и так далее. Изменения будут огромными.

Чего ожидаю я? Во-первых, что уже будет кислород, то есть кислородные разводки, центральные разводки, кислородные станции, хорошие аппараты ИВЛ, хорошие СИПАП (разновидность аппаратов для искусственной вентиляции легких — ред.), что это будет везде, и все будут этим уметь пользоваться. Для меня это будет очень серьезным изменением в системе.

Во-вторых, я ожидаю в обществе очень большие изменения в отношении к медицинским работникам. У нас профессия врача, в том числе профессия медсестры, санитарки, к сожалению, одна из самых неуважаемых и низкооплачиваемых.

Что для вас значит качественная медицинская система?

Система системой, а качественное оказание медицинской помощи — это немного другое. И моя любимая тема — это именно качественное оказание медицинской помощи. Потому что это и о системе, и о решении менеджера, и о формировании политики. Могу сказать, что это все не работает и не работает повсюду.

Повторюсь, что COVID-19 стал шикарным аудитом для этой истории. Ведь COVID-19 — это о том, умеем ли мы пользоваться кислородом и как о том, как первичка консультирует пациента по телефону, насколько ему понятно, что делать, и насколько вовремя он обратится за помощью.

От первички здесь нужен проактивный и персонализированный подход. После всех изменений, безусловно, очень положительных, которые произошли в реформе первички, я все равно хочу большего. Сейчас можно использовать все инсайты, наблюдения, чтобы менять что-то в отношении к пациентам.

Первичка с персонализированным подходом — это суперважные вещи. Если у врача на первичке нет диалога с пациентом, нет четко очерченных целей консультации, если у вас не случился «роман» с вашим врачом с философской точки зрения, дела не будет. COVID-19, несмотря на то, что это инфекционное заболевание — это «игра в долгую». А в игре в длинную нужно уметь строить диалог и понимать, что повлияет на поведение пациента.

Так же важно понимать, что лечение COVID-19 — штука довольно дорогая. Нет специфических препаратов против него. Но все то вспомогательное, что нужно человеку, чтобы пережить COVID-19, стоит очень дорого, как во время лечения в больнице, так и дома. И лекарственная рациональность, вообще-то, еще и может помочь семье пережить это финансово.

В Италии, когда был пик пандемии, даже ускоренно выпускали из медицинских вузов молодых врачей. Не будет ли это проблемой потом, что мы получаем врачей, которые практически не доучились?

Мне кажется, у нас другая проблема — качество образования очень низкое. Если бы у нас было высокое качество образования, то, в общем-то, студент на 6 курсе должен уже очень много знать и уметь.

Вот пример. Я разговаривала с пациенткой, которая живет в Одессе, она беременна, с подтвержденным ПЦР-тестом на COVID-19. При этом, к счастью, у нее нет никакой симптоматики. Но назначения врача меня просто поразили. Это были три препарата, все три — гомеопатия, два из них — в уколах.

И она мне говорит, а там еще и большой срок беременности: «Вы знаете, мне так неудобно на животе лежать, когда мне муж пытается делать эти уколы, так больно и так неудобно, что мне с этим делать? А доктор сказал именно в ягодицы колоть». Поэтому, извините, но в этом контексте я не вижу проблемы, студент это 6 курса, 5 курса или взрослый доктор. Потому что суть в том, какие у него знания и сколько практики.

В случае необходимости, например, если вдруг «заваливает» все больницы пациентами с COVID-19, я, вообще-то, даже представляю себе и волонтерскую деятельность в такой ситуации. Есть навыки, которым вы можете достаточно быстро научить человека, не медицинского работника, и этот человек может очень помочь в этой истории, потому что есть много работы руками. Например, когда нужно подключить, принести, отрегулировать кислород, ухаживать за пациентом.

В других странах волонтеров достаточно активно привлекают к срочной помощи. Например, в пожарной службе много волонтеров, которые время от времени помогают выезжать на вызовы. Мне кажется, нам нужна разветвленная система парамедиков, то есть людей, которые могут приехать, сделать сердечно-легочную реанимацию и довезти человека живым в клинику.

Я считаю, что парамедики — это однозначно очень важная часть в системе того, что раньше называлось «скорая помощь». Однако, мне кажется, что в ситуации с COVID-19 сами по себе парамедики не решают все.

Речь идет о системе и о том, как мы договариваемся друг с другом, на каком этапе человек, например, попадает в больницу, на каком этапе не попадает, что мы делаем в случае, когда больница переполнена, и какую помощь мы можем оказывать дома, и так далее. Но это не вопрос парамедиков. Этот вопрос вообще всей цепочки, в которой для нас очень важно, чтобы человек получил кислород вовремя. Вот это для нас самое главное.

Если есть возможность оказать помощь дома, например, когда нет мест в больнице, и дать домой кислородный концентратор, и есть врач, который готов этим заниматься дома, по телефону и без телефона — такое тоже возможно в экстремальной ситуации.

Однако, если человек попал в больницу, нужно помнить, что собственно стены больницы не лечат. Лечит то, что там есть, а это кислород, необходимые препараты, лабораторные тестирования, другие важные аспекты, касающиеся COVID-19.

Я всегда советую всем примерять этот сценарий к себе, к своей семье — а что если это потребуется мне? В какую больницу я попаду? Что есть в этой больнице? Сколько кислородных точек? Все ли там в порядке? И, возможно, вы захотите каким-то образом помочь этой больнице, чтобы она была лучше оснащена, потому что это может понадобиться вашим друзьям, родственникам, коллегам.

Если затрагивать тему не только медицинских услуг, но и системы эпиднадзора. У нас постоянно есть манипуляции с советской СЭС, что ее якобы уничтожили. Когда я вспоминаю пандемии 2009 года, мне трудно понять, как бы нам советская СЭС помогла. В чем заключалась суть старой СЭС и в чем суть современной системы эпиднадзора?

И СЭС, и что-либо другое — это не только об эпиднадзоре. Я эту дискуссию ужасно не люблю, потому что она не о сути вещей, а о брендах и их восприятии. Мне хотелось бы существу.

Например, есть эпидемиологи, которые могут выйти в ситуации вспышки и расследовать, искать контактных людей, давать советы и так далее. Конечно, сейчас этого очень мало, практически нет. Эту работу пытаются возложить на первичку, первичка эту работу делать не может и не будет. А это одна из ролей эпидемиологов во время вспышки расследовать, предотвращать дальнейшее распространение. Также есть их роль, связанная с коммуникацией, когда они могли бы давать советы.

Мне кажется, нужно забыть баталию о брендах и заняться сутью вопроса: чего мы хотим от этой службы, как нам хотелось бы, чтобы она работала, например, во время COVID-19, специалистов какого профиля не хватает и так далее.

Есть такое суперважное направление, как госпитальная эпидемиология, которая всегда «дремала» — кроме как «наденьте бахилы», особого инфекционного контроля не было. И только во время COVID-19, когда врачи и медсестры сами стали очень часто болеть COVID-19, которым они заражаются в больнице, и пациенты заражаются COVID-19 от других пациентов в больнице, все, что связано с практиками настоящего инфекционного контроля, приобрело, наконец, настоящее значение. И, безусловно, это требует как дополнительного образования, аудита, так и объяснения, что это такое, разговоров с донорами, чтобы на это давали больше денег, разговоров с властями о том, что это и как это вообще можно пересчитать в потребности.

То есть колоссальной, на мой взгляд, была бы роль эпидемиологов, которые занимаются внутрибольничной инфекцией и ее предотвращением. Это важно было бы не только в ситуации с COVID-19. Просто во время COVID-19 все, наконец, заметили, что это проблема.

А если немного копнуть в технологии? Были случаи, когда благодаря искусственному интеллекту, сканированию находили вирус, например, в канализации и благодаря вакцинации могли предупредить вспышку. В Израиле, кажется, так было с полиомиелитом. Возможно ли такое в контексте COVID-19, учитывая его путь передачи?

Помните эту замечательную шутку: «Где мы?.. К черту подробности! Кто мы?».

Сейчас даже в столице, если человек делает ПЦР-тест на COVID-19, он ждет результата 10-12 дней. Как вы понимаете, это никак не поможет что-либо предотвратить. Для лечения «ковидного» пациента этот тест не нужен, потому что, если есть пневмония, подтвержденная КТ, то и так понятно. Но для предотвращения распространения этой инфекции, для поиска и отслеживания контактных лиц это имеет огромное значение.

Мне кажется, что мы в Украине находимся в той ситуации в медицине, где, конечно, нам нужны новые технологии и т.д., но есть вещи, которые нуждаются в укреплении, прочистке, улучшении простого операционного управления — нельзя сидеть на канализации, которая не работает, и рассуждать.

Начнем с простого. Мне кажется, что обо всяких супертехнологиях можно рассуждать, когда мы определимся: мы делаем и получаем результаты ПЦР вовремя или жевсем говорим, что не можем это сделать вовремя и бесплатно. Поэтому либо идите и делайте это, например, за деньги, либо не делайте и с любым насморком сидите дома 14 дней, это будет безопаснее.

Это о налаживании простых вещей. Вот израильский пример, я его, действительно, очень люблю. Они обнаружили вирус сначала в канализации, а потом нашли этого человека и узнали, откуда он его привез. История классная, я хочу, чтобы у нас было больше таких подходов, но пока меня беспокоит, что не работают простые вещи.

Еще пример о простых вещах, которые не работают:

Было обращение от пациентки одной из районных больниц в крупной области Украины. КТ подтвердил пневмонию, она позвонила мне посоветоваться о чем-то, и вдруг выясняется, что она много часов находится в больнице, сначала в приемном покое, затем в платной палате, и сатурацию ей никто ни разу не измерил. А у нее степень поражения ткани легких — до 40%. И у нее КТ «на входе».

Мне очень странно, что в больнице, на пятый-шестой месяц пандемии мы не можем ввести железобетонное правило, мы всем делаем пульсоксиметрию. Я считаю это неправильным. Можно говорить о каких-то супертехнологиях, но давайте придерживаться простых правил, которые помогут спасти жизнь нашего пациента.

Измерить кислород — это же не суперсложно. Почему у нас так все происходит? 

С одной стороны, люди безумно устали. И они действительно работают на очень тяжелой, опасной для жизни работе за очень маленькие деньги.

Я не знаю, насколько все понимают, что такое маленькие деньги, но зарплата медсестры — 3500-3600 гривен в месяц. И даже если она получила, например, надбавку, это 12 тысяч гривен. А теперь вспомните, много ли людей готовы выйти работать, например, официантом в ресторане за 12 тысяч? Нет. Они зарабатывают гораздо больше, так же как и люди, которые работают в такси. И им не нужно уметь попадать в вену, не нужно рисковать жизнью.

В этой истории, в чем-то сюрреалистической, очень трудно, во-первых, что-либо требовать от людей, которые действительно очень устали. Во-вторых, сложно все время призывать, просить, мотивировать людей постоянно следовать правилам. Это знает любой менеджер.

В-третьих, мне кажется, у пациентов, с одной стороны, колоссальное недоверие к врачам и к медицинской системе, с другой стороны, полный перенос ответственности. Нет даже попытки разобраться, что происходит. Поэтому я с большим уважением отношусь к пациентам и к управленцам, которые пытаются разобраться, что происходит, что надо делать. Почему нужно делать именно это, и как все это сделать наиболее эффективно. Этот подход простой, но очень спасительный — как на уровне одной семьи, так и в большей истории.

И конечно, однозначно всем нужна поддержка. Все очень устали. Я все время всем говорю, что если у вас есть знакомые врачи, медсестры, санитарки, водители скорой, кто угодно, имеющий отношение к COVID-19, не раздумывая, делайте им что-то приятное: смски, цветы, шоколад, пирожные, все, что они любят.

Делайте какие-то маленькие вещи, но делайте их часто, потому что люди действительно очень устали. И это не та история, в которой вас может кто-то заменить.

Вакцина — все ее ждут, все ее хотят, но ВОЗ сдержанно-оптимистично говорит о ней. К тому же, даже с появлением вакцины останутся определенные ограничения и правила. Как вы думаете, что с нами будет еще очень долго?

Думаю, что социальная дистанция останется с нами надолго как одна из важнейших тактик. Мне, например, не очень это нравится. Я привыкла обниматься, мне очень сложно не обниматься. Но все по-разному к этому относятся. Кому-то даже нравится.

Я думаю, что должна остаться привычка проветривать помещения, потому что мы же вообще не привыкли проветривать, у нас окна все заклеены еще с прошлого года. У многих останется привычка мыть руки, которая спасает жизни во время сезона гриппа. Я надеюсь, что останется привычка держать в доме три полезных вещи: тонометр, пульсоксиметр и термометр. Надеюсь, что сохранится привычка продумывать себе эффективный маршрут пациента. Надеюсь, что отношения с вашим врачом, если они у вас вообще есть, из формальных перерастут в реальные. Это когда вы на самом деле интересуетесь, какой у него номер мобильного, каким мессенджером он пользуется, как он вам отвечает, что именно вы у него спрашиваете. А также, какие общие цели вы с ним ставите и так далее.

Что касается вакцины — это будет большой переломный момент, конечно. Если появится эффективная безопасная вакцина, это очень здорово, потому что очень многих людей она сможет уберечь от смерти, и она сможет уберечь медицинских работников, дать им почувствовать себя более защищенными.

Но, во-первых, ее не будет сразу много, и не все люди захотят ее себе вводить. Возьмем, например, корь. Уже очень много лет есть очень хорошая эффективная вакцина против кори. При этом в Украине совсем недавно была огромная вспышка, когда погибло много людей разного возраста. С этим есть определенные проблемы.

То есть вакцина всех вопросов не решит. Хотя, мне кажется, отношение к вакцинации в целом должно измениться в лучшую сторону, потому что все увидели демоверсию того, как это вообще происходит, когда вакцины нет.

Сможет ли Украина производить вакцину от коронавируса? На брифингах Минздрав высказывал амбициозные планы о разработке собственных вакцин.

Вопрос локального производства вакцины поднимают каждый раз при любой новой политической каденции. У меня нет хорошего ответа на этот вопрос, и объясню, почему.

Дискуссия должна быть предметной, а не на уровне лозунгов. Ведь производство вакцины — это очень трудоемкий процесс, это не супервыгодный, не простой бизнес, как производство лекарств, например. Поэтому все зависит от бизнес-модели.

Например, есть просчитанная бизнес-модель с учетом мирового рынка, и, допустим, мы можем внедрять у себя какой-то этап производства, так как в производстве вакцин не всегда один завод или одна страна производят продукт от начала и до конца. Иногда изготавливается какой-то компонент или внедряется этап производства. Если мы можем внедрять какой этап производства, и это будет выгодно, например, для нашего рынка или для соседних рынков, или для глобального рынка, то почему бы и нет. Но если бизнес-модель этого не показывает, то это невыгодно. Поэтому, мне кажется, это скорее вопрос об эффективности бизнес-модели в нынешних условиях рынка.

Также это вопрос клинических испытаний. В медицине очень многое построено на клинических испытаниях. К большому сожалению, в Украине мы проводим меньше клинических испытаний, чем могли бы. И это часто снижает доступ к очень качественной терапии для наших пациентов, которую они, участвуя в испытаниях, получали бы бесплатно.

Есть, конечно, потрясающие примеры. Например, есть профессор Игорь Бондаренко, который проводит клинические испытания в онкологии в Днепре. Есть доктор Ярослав Шпарик, который проводит их во Львове. Но, к сожалению, даже в общественном и медийном дискурсе клинические испытания подаются как нечто «темное». На самом деле, это очень классная штука. Поэтому было бы замечательно, чтобы после COVID-19 отношение к клиническим испытаниям изменилось, стало более прогрессивным. И было бы хорошо, если бы Украина участвовала в международных клинических испытаниях вакцин от COVID-19.