Действительно ли «Ремдесивир» победит Covid-19?

Чем дольше я наблюдаю за ситуацией вокруг эпидемии Covid-19, тем больше аналогий с началом эпидемии ВИЧ-инфекции бросается в глаза. Конечно, речь идет о совершенно разных вирусах, которые передаются различными путями. Но тогда, в 1980-х, когда появился ВИЧ, была такая же паника, различные теории заговора, думали, в какой же лаборатории этот вирус создали и существует ли он вообще? Тогда появились ВИЧ-диссиденты так же, как сегодня коронаскептики.

Пугало то, что нет никаких препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, как сегодня у нас нет никаких лекарств против нового коронавируса. Тогда исследователи перебирали все возможные молекулы, годившиеся на роль кандидатов в лекарства, пока не нашли «Зидовудин» (AZT). Это был плохой препарат: имел кучу побочных эффектов, действовал недолго, принимать его надо было в больших дозах, а вирус приобретал против него устойчивость. Но он хоть как-то блокировал размножения вируса, поэтому Управление продовольствия и медикаментов США быстро одобрило его применение для лечения ВИЧ.

Уже потом исследователи подробно изучили жизненный цикл вируса, узнали, какие ферменты принимают в нем участие, и начали прицельно разработать эффективные препараты с минимальным побочным действием.

В истории с «Ремдесивиром» — препаратом, подававшим самые большие надежды в борьбе с Covid-19, можно разглядеть несколько параллелей с этой историей. И даже предположить, что нас ждет в будущем.

Лекарство от лихорадки Эбола

Пять лет назад «Ремдесивир» разработала американская компания Gilead Sciences. Уже более 30 лет она специализируется на создании противовирусных лекарств и именно благодаря ей появились действительно хорошие препараты против ВИЧ и вируса гепатита С. В 1999 году Gilead вместе со швейцарским фарм-гигантом Roche также вывела на рынок «Озельтамивир», известный под торговой маркой «Тамифлю». А вскоре после этого началась эпидемия птичьего гриппа, с которым боролись с помощью этого самого «Озельтамивира» (если вы ищете теорию заговора, то вот вам подсказка).

В 2014-2016 годах в Африке произошла крупная вспышка лихорадки Эбола, и именно для борьбы с ней Gilead создала «Ремдесивир». Он показал хорошие результаты в исследованиях на животных, но в клинических испытаниях на людях терапевтический эффект хоть и был, но скромный. Поэтому лекарством от лихорадки Эбола этот препарат не стал. Но, что очень важно, выяснилось, что для человека он вполне безопасен, хотя имеет побочные эффекты, как и любое лекарство.

Поскольку компания имела такой препарат и технологию его производства, она решила проверить его эффективность и против других вирусов. Опыты на культурах клеток и животных показали, что «Ремдесивир» эффективен против коронавируса SARS-CoV («старший» родственник сегодняшнего коронавируса). Исследования на людях не проводились, поскольку на тот момент некого было лечить.

Кандидат №1

Следовательно, до появления нового коронавируса «Ремдесивир» не был зарегистрирован для клинического применения ни в одной стране. Но с начала вспышки Covid-19 большинство экспертов считало, что именно он имеет наибольшие шансы показать хоть какой-то положительный результат в краткосрочной перспективе.

Во-первых, потому что это именно противовирусный препарат, влияющий на такой фермент, как РНК-зависимая РНК-полимераза (одна из сложных белковых молекул, участвующих в процессе размножения вирусов — ред.) И именно по такому принципу с большим или меньшим успехом работают многие современные противовирусные препараты.

Во-вторых, достоверно известно, что его можно сразу применять в клинических исследованиях на больных без предварительной проверки на безопасность, которая является стандартной процедурой для экспериментальных препаратов.

На фоне «Ремдесивира» другие существующие препараты, которыми пытались лечить коронавирусную инфекцию, выглядели не настолько перспективными. ВИЧ и SARS-CoV-2, например, очень отличаются между собой, поэтому сложно было изначально поверить, что лекарства от ВИЧ (например, препарат «Калетра») помогут в борьбе с коронавирусом. Хотя чисто по-человечески можно понять врачей, которые, надеясь на чудо, испытывая различные варианты лечения.

Противоречивые результаты

На фоне таких позитивных ожиданий начались клинические исследования — компания Gilead предоставляла препарат практически всем учреждениям, которые изъявляли желание его попробовать. Первые положительные результаты были обнародованы 10 апреля: препарат вроде бы помог 68% из чуть более полусотни пациентов. Но здесь нужно отметить, что это не было плацебо-контролируемое исследование. То есть, в нем не было контрольной группы для сравнения эффекта лечения. Результаты таких исследований не считаются хорошим доводом в пользу эффективности препарата, но в этом конкретном случае они подкрепили позитивные ожидания.

Далее произошла утечка информации из Чикагского университета. 16 апреля во время конфиденциальной видео-конференции с коллегами один из исследователей сообщил, что из 113 тяжелых пациентов благодаря препарату почти все выздоровели, а умерло только два человека. Когда информация попала в СМИ, это вызвало фурор: акции Gilead подскочили вверх в ожидании «волшебной таблетки», которая может победить коронавирус.

Уже потом выяснилось, что «тяжелые» пациенты — это вовсе не те, кто подключен к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). И это не удивительно. Если мы правильно понимаем механизм этой болезни, то на ИВЛ люди попадают, когда их иммунная система дает чрезмерно сильный ответ и начинает работать против собственного организма. Если в этом случае вы и сможете остановить вирус, то особо не поможете больному в таком состоянии.

Эйфория по «Ремдесивиру» начала утихать, а тут еще 23 апреля появились данные следующего, уже китайского, исследования, в котором эффективность препарата сравнивалась с плацебо. Из него следовало, что «Ремдесивир» практически никак не помогает лечить больных Covid-19. Важнейший параметр — смертность среди тех, кто его принимал, статистически не отличалась по сравнению с контрольной группой. Недавно эти результаты напечатали в престижном научном журнале Lancet.

Компания Gilead раскритиковала это исследование. Основная претензия касалась того, что фактически исследования не довели до конца из-за недостатка пациентов, поскольку на тот момент эпидемия в Китае заметно утихла.

Он работает, но

В конце апреля появились результаты последнего на сегодняшний день исследования. Оно также было плацебо-контролируемым, и проводил его американский Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний.

По предварительным данным получается, что «Ремдесивир» действительно работает. В контрольной группе, где люди принимали плацебо, выздоровление наступало через 15 дней, а у тех, кто принимал препарат, — через 11. Есть также небольшая разница по уровню смертности — 8% против 11,6% в контрольной группе. На основе этих результатов Управление продовольствия и медикаментов США дало Gilead разрешение на экстренное использование «Ремдесивира» для лечения Covid-19.

Но надо признать, что эффект от препарата приблизительно такой: выздороветь на несколько дней раньше. Это, конечно хорошо. Но главное, чего все ждут, — снижение смертности, в этом исследовании очень скромное — на грани статистической погрешности.

Есть и другие вопросы к этому исследованию. Дело в том, что перед началом испытаний новых лекарств, всегда определяются конечные показатели эффективности препаратов: насколько они уменьшат смертность, ускорят ли выздоровление, как увеличат продолжительность жизни или что-то другое. Если достигли — лекарство работает, а если нет, то, соответственно, от него нет пользы.

Так вот, в этом американском исследовании перечень таких показателей изменили уже во время испытаний — это можно увидеть на сайте ClinicalTrials.gov.

У многих наблюдателей возник вопрос — зачем это сделали? Объяснения этому факту не дали, поэтому можно предположить, что в целом значение этих показателей были не очень хорошими, поэтому отобрали только те пункты, которыми можно похвастаться.

Наука под давлением политики

То, что Управление продовольствия и медикаментов США дало разрешение на экстренное использование «Ремдесивира», исходя из таких результатов, больше похоже на психологический шаг, чтобы успокоить общество и дать ему знак, что, мол, успехи уже есть. К тому же это и политическое решение, поскольку в США ситуация осложняется предстоящими президентскими выборами. Управление работает сейчас в условиях сильного общественно-политического давления.

По моему мнению, в любой другой ситуации американский регулятор не одобрил бы лекарство с таким результатом клинических испытаний. По меньшей мере, он запросил бы дополнительные данные.

В конце мая ожидаются подробные результаты большого исследования по «Ремдесивиру» с участием более 2 тысяч пациентов. Это уже действительно интересно, можно будет увидеть сложную картину в деталях — как влияет дозировка, состояние больных, другие факторы на эффективность препарата, и, возможно, мы лучше поймем условия, при которых он действительно работает.

Теоретически сейчас можно предполагать, что его следует принимать в самом начале заболевания, тогда он задержит размножение вируса, дав возможность иммунной системе подготовить ответ и быстрее побороть болезнь.

Возвращаясь к истории с ВИЧ, я думаю, что «Ремдесивир» — это то лекарство, когда на безрыбье и рак — рыба. А препаратов, которые действительно будут хорошо бороться с SARS-CoV-2, стоит ожидать через несколько лет.