Плохая медреформа, несите новую. Почему у Зеленского решили изменить реформу системы здравоохранения

Второй этап медицинской реформы стартовал 1 апреля. Через месяц президент Владимир Зеленский заявил, что надо «сохранить все положительные моменты этой реформы и срочно исправить ошибки». Министерство здравоохранения по поручению Зеленского решило ее «модифицировать», потому что «в том виде, в каком мы ее получили, она не предполагает ничего хорошего ни для пациентов, ни для медиков». Ульяна Супрун — экс-министр здравоохранения, уже назвала такое решение «трусливым шагом в прошлое». Почему реформа, которая есть сейчас, не такая, и как ее хотят улучшить?

В чем суть медицинской реформы?

Краткий экскурс: реформа в Украине состоит из нескольких этапов, по количеству звеньев медицинской системы. Первичное звено — это врачи, к которым мы обращаемся, когда непонятно, чем болеем: это терапевт, семейный врач, педиатр.

На этом этапе украинцы должны были подписать декларации с семейными врачами.

Какие бонусы для пациентов? Это возможность записываться на приемы онлайн, заказывать лекарства; а еще семейный врач должен знать о своем пациенте все и понимать историю его болезни.

Какие бонусы для врача? От количества подписанных с врачом деклараций будет зависеть его заработная плата. На конец января 2019-го из ожидаемых в Минздраве 4-5 млн заключили соглашения с семейным врачом 25 млн украинцев.

Вторичное звено — это специализированные врачи: это хирург, гинеколог, реабилитолог. Именно реформа этого звена стартовала 1 апреля. Ее идея — «деньги следуют за пациентом»: вы сами будете выбирать себе больницу, а медучреждение будет получать столько денег, сколько у них пациентов.

Это должно стимулировать больницы покупать современное оборудование и нанимать хороших специалистов.

За услуги должна платить Национальная служба здоровья Украины по специальным тарифам. Их (эти услуги) будут оказывать также и пакетом. Какие из них будут бесплатными, а какие — нет, зависит от того, сколько выделят на медицину в госбюджете.

Реформа не предполагает закрытия больниц или сокращения врачей. Однако если заведение неконкурентоспособной, врачи непрофессиональные (и такое бывает), к ним никто не будет обращаться и в таких больницах не будет денег. По состоянию на 1 апреля 2020 Национальная служба здоровья подписала договоры с 1524 больницами — это 90% всех заведений, которые предоставили свои предложения.

Третичное звено — это высокотехнологичная помощь и специальные узкоспециализированные услуги. Например, амбулаторное и стационарное лечение, которое требует сложных процедур. После осуществления этой реформы, пациентов будут госпитализировать не по месту прописки, а туда, куда направит семейный врач. Этот этап должен завершиться за 2020-2021 годы.

13 марта народные депутаты на заседании комитета ВР по вопросам здоровья решили, что реформа была успешной. Тогда они рассматривали проект закона от «Оппозиционной платформы за жизнь» об окончании медреформы. Председатель комитета Михаил Радуцкий отчитывался об анализе реформы, «который показал, что реформа первого звена медицинской помощи была успешной, а также и фактической готовности к реформе второго звена», говорится на сайте Верховной Рады. В результате депутаты проголосовали против инициативы отменить медреформу — 9 из 10 голосов.

А также на сайте Министерства здравоохранения есть вопросы и ответы о реформе медицинской системы.

В чем претензии к реформам?

«Медреформа в ее нынешнем виде означает увольнение около 50 тысяч медработников и закрытие 332 больниц», — заявил министр здравоохранения Максим Степанов. И сам он, и его последователи подчеркивают, что надо смягчать влияние реформ на врачей, потому что они больно воспринимают изменения и увольняются.

«Если ничего не изменить, то массовое увольнение приведет к катастрофическому росту смертности, стремительному распространению таких болезней, как туберкулез», — говорит Степанов. Здесь, правда, стоит уточнить, что Украина и сейчас среди лидеров в Европе по количеству больных туберкулезом.

Какой план у Степанова?

Следующий: «Сохранить все ценное, но исправить ошибки»:

— С 1 июня по Государственной программе медицинских гарантий будут дополнительно финансироваться новые пакеты (первичная медицинская помощь; экстренная медицинская помощь, острый инфаркт миокарда, острый мозговой инсульт в стационарных условиях, а также 4 пакета для лечения COVID-19).

— С 1 июля повысят заработную плату медикам (на это потребуется дополнительно 11 млрд грн ($409 млн)).

— С 11 мая начнется детальная экспертиза всей медицинской инфраструктуры, чтобы определить способность и эффективность госпитальной сети.

— С 11 мая Минздрав будет разрабатывать новые государственные стандарты оказания медицинской помощи с привлечением ученых и ведущих специалистов отрасли.

— С 2021 будут работать новые медицинские тарифы, которые будут основываться на рыночных заработных платах для работников отрасли и качественных стандартах оказания медицинских услуг.

Почти в каждом пункте Степанов предлагает увеличить заработные платы врачам и установить более дорогие тарифы на услуги, предоставляемые больницами. Оплачивать это будет Национальная служба здоровья Украины. Степанова решил поддержать и Михаил Радуцкий (который, напомним, еще две недели назад считал реформу успешной): «Мы призываем правительство и парламент пересмотреть размер финансирования медицины. Мы прекрасно понимаем, как нелегко в условиях кризиса находить дополнительное финансирование. Но медицина сегодня — это наш второй фронт».

Еще Радуцкий говорит, что необходимо внедрять систему страхования профессиональной ответственности. Он отмечает, что большинство врачебных ошибок происходит не из-за непрофессиональности, а из-за плохого обеспечения и старого оборудования больниц, поэтому стоит обезопасить врачей, иначе они увольняются.

Почему эти изменения называют «убийством реформы»?

Потому что тогда идея реформы, когда «деньги следуют за пациентом» и наибольшее финансирование получают именно те больницы, где будет больше выздоровевших и лучшее отношение к пациентам, ломается. Потому что государство и так профинансирует больницу. Из-за такого распределения средств наиболее качественные больницы потенциально лишаются стимула становиться еще лучше:

«Повод (для таких изменений — ред.) — медийный негатив из-за того, что часть больниц начали получать меньшее финансирование, когда деньги "ушли за пациентом". По форме это будет новая система. По содержанию — старая... Конечно, это не решит ни проблем больниц, ни особо — проблем пациентов. Но решит проблемы министра», — так о заявленных изменения в медицинской реформе говорит Павел Ковтонюк, экс-заместитель министра здравоохранения (2016-2019 гг.)

Народный депутат от партии «Голос», член комитета по вопросам здоровья нации и экс-сотрудница «Центра противодействия коррупции» Александра Устинова говорит, что изменения, которые предлагает Максим Степанов, приведут к тому, что больницы продолжат получать деньги за квадратные метры и количество персонала:

«Уже готово постановление, согласно которому вернутся к старым методам финансирования, и снова будут платить за пустые кровати в огромных больницах, где главные врачи ездят не просто на джипах, а имеют яхты. Как-то я расписывала бюджет больницы Феофании, где у главного врача 5! заместителей и 52 повара».

Ульяна Супрун — экс-министр здравоохранения о решении нынешнего министерства говорит, что реформу медицины, такую как она есть, хотят остановить для того, чтобы «нравиться»: «Нельзя трансформировать уровень медицинской помощи в больницах и поликлиниках, когда ты смотришь на медиков как на электорат / потенциальный риск на местных выборов осенью».

Что говорят врачи?

Больнее всего изменения из-за реформирования системы здравоохранения медикам. Тем более во время пандемии коронавируса и пока изменения в самом разгаре. Часть заведений уже завершили реформу, часть — еще не начинали, а «первичка» и «вторичка» должны общаться между собой. Пока, потому что реформа продолжается.

Дарья Дмитриевская — семейный врач из Киева, говорит, в самом начале было сложно, но теперь все наладилось и врачи «первички» как раз ждут завершения реформы «вторички», чтобы был обновлен полный цикл лечения:

«Были технические проблемы, система постоянно висела, компьютеров вообще не было. Через полгода реформы у нас не изменилась зарплата, но, когда я начала разбираться, то оказалось, что дело не в реформе, а в моем руководстве, которое получало деньги от НСЗУ, ничего нам не говорило. Врачи не знают своих прав. Сейчас есть такой же скепсис от врачей вторички. Разница лишь в том, что нам нечего было терять, у нас не было потоков денег, не было откатов, разве что среди руководителей. Первичка работает хорошо сейчас. Если есть какие-то жалобы, то мы разбираемся и оказывается, что в этом конкретном случае или руководители что-то скрывают, или врач неквалифицированный. Есть обида врачей вторички на врачей первички, что вот у нас выросли зарплаты (но они выросли, потому что если мне не хватает, то я беру больше пациентов или договариваюсь с руководителем и мы пересматриваем контракт). Но без реформы они не увеличатся. Врачи вторички в панике, не верят, что что-то может стать лучше».

Дарья рассказывает, что в некоторых больницах годами выстраивалась система уплаты «благотворительных» взносов или оплаты врачам услуги «в конверте», хотя они должны быть бесплатными. От этого трудно отказываться. Не все руководители больниц, вдохновившись изменениями, смогут начать вводить другие подходы к пациентам, по-другому относиться к ним: «Никто не говорит, что все идеально. Со старта распланировать всю систему до мелочей на бумаге невозможно, надо чтобы врачи могли дать фидбэк руководству и министерству и вместе исправлять то, что работает неправильно».

Вадим Шухтин — главный врач Одесского областного клинического медицинского центра, которого реформа вторичного звена коснулась напрямую, говорит, что сейчас неудачное время для изменений — коронавирус застал больницы неожиданно:

«Реформа планировалась на другое время, турборежим ничего хорошего не сделал. Мы перепрофилировались для приема пациентов с Covid-19, но у нас их не 200 или 300, ну вот 32 пациента максимум было. Мы не работаем по тем пакетами, которые получили, потому что других пациентов сейчас не принимаем».

Шухтин говорит, что по сравнению с другими больницами его заведение получило «значительную сумму», но сейчас больница ничего не зарабатывает, деньги «проедают»:

«Мне сейчас хватает этой суммы на минимальную зарплату всем работникам, немного — на питание, немного — на медикаменты. Через два месяца я смогу заплатить только зарплату, а через четыре был бы в минусе. Электронная система «висит», не работает, много проблем. Нам предлагают за операцию 4000 гривен ($148), вы когда-нибудь слышали чтобы столько стоила хирургическая операция? Суммы, рассчитанные на услуги, неправильные. Мы не сможем удерживать больницы на деньги, которые нам предлагают. Чтобы заключить договор с НСЗУ, мы купили оборудование, но мы неконкурентоспособны, если сравнивать с частными клиниками. Я понимаю, что реформа назрела, но сейчас лучше системы Семашко (предыдущая советская медицинская система) нет. Реформа немного непродуманная и несвоевременная».

Между тем главный врач районной Ильинецкой центральной районной больницы (Винницкая обл.) Николай Масленчук призвал Зеленского не отменять второй этап медицинской реформы. Говорит, что благодаря реформе, к которой его больница готовилась с 2017 года, они получили на 3 млн гривен ($111,5 млн) больше чем обычно:

«Понимаю ваш страх и сомнения, чувствую, что в вашем понимании эти риски преобладают над преимуществами, но, видимо, пришло время вам услышать голос других больниц — тех, которые впервые за последние 30 лет получили шанс не выживать, а жить и эффективно работать, не заглядывая при каждой возможности в карман пациента... Перемены — это всегда болезненный процесс, требующий сил и выдержки. И мы готовы к этому».

В Кабинете министров Украины 6 мая было очередное заседание, но изменения медицинской реформы на нем не обсуждали. Накануне, 5 мая, на заседании комитета ВР по вопросам здоровья нации договорились о том, что никаких изменений не будет до тех пор, пока их не рассмотрит и не обсудит профильный комитет. Он собрался вечером 6 мая.